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河北中医学院阎艳丽教授从事中医临床、教学以及科研40余载，擅用经方、时方于一身。对失眠的治疗有独到的见解，形成了自己独特的治疗体系，并在失眠的辨证治疗上取得了理想的疗效。她认为失眠的主要病机是阴阳不交，阳不入阴，营卫失调，治疗要以脏腑辨证为本，调和营卫气血。笔者有幸随师学习，现简述阎艳丽教授治疗失眠的经验。
协调脏腑，辨证施治
阎艳丽治疗失眠，多定位于心、肝、脾、肾等脏腑，并强调辨证治病不可囿于一脏，而应注重相关脏腑调整。若病人烦琐之事过多，肝气郁而化火。肝火旺则易横逆犯脾或耗伤心血，心主血而藏神，肝藏血而舍魂，伤此两脏则肝不敛魂，心不藏神，故影响睡眠质量。心主神明，心、肝两脏均以血为基础，血运畅达方可调畅神明，心神禀明更利于肝之疏泄。若病人以难以入睡、辗转难眠、心中懊恼等为主要症状，阎艳丽多结合《伤寒论》303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”她以黄连阿胶汤合栀子豉汤为主加减，并用柴胡、白芍、当归、制首乌、龙眼肉等疏肝养血，用黄芩、百合、知母、生地、丹皮等清热除烦，防止耗血散血，使肝体充盛而疏泄有权。
心、脾二脏的关系突出表现在血的生成和运行上，脾气健旺，血液生化有源，心有所养，则神志得安。故一些失眠患者多定位于心、脾两脏，若气血两虚者，阎艳丽以归脾汤为主加减，舌红、苔少、脉弦细者，多用养阴清热之品。清热多以黄芩、黄连、栀子、石膏、蒲公英之属，养阴多选生地、石斛、白芍、麦冬、百合、知母之类。《金匮要略》记载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，白芍养肝血，收敛肝阴以藏魂，柔肝木以益脾土，乃阎艳丽必用之妙药，并搭配柴胡、郁金、合欢皮等疏肝理气，用甘草、山药等以实脾。并以生龙骨、生牡蛎以镇精神，安魂魄。徐灵胎《兰台轨范》载：“龙骨、牡蛎者，以失精梦交为神精间病，非此不足以收敛其浮越也。”《医学衷中参西录》曰：“龙骨……故能收敛元神，镇安精神，固涩滑脱。凡心中怔忡……皆能治之。”此二者均可以敛心气、镇精神、安魂魄，药理研究表明生龙骨、生牡蛎等均有抑制交感神经的作用。
心属火，肾属水，肾水上济以资心阴，使心阳不亢，神有所附，睡眠自安。心与肾的关系密切，其功能失调，彼此相互影响。笔者随师临证，心肾不交确为常见证候，交通心肾是治疗大法。肾藏精，精生髓，脑主精神活动，精足则髓充神旺，睡眠方可如常。肾为藏精之脏，精血同属阴，精血被伤，阳不入阴，故睡眠不宁。对于心肾不交者，阎艳丽常用夜交藤与酸枣仁配伍以达到滋心阴、安心神的效果，用二至丸配伍桑椹、枸杞子、山药等资肾水，使得心肾相济。
闫某，男，48岁。2017年10月23日初诊。
处方：黄芩15克，黄连4克，白芍18克，百合15克，生地15克，知母15克，炒枣仁20克，远志10克，柏子仁10克，生山药20克，合欢皮10克，夜交藤30克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），丹皮15克，生甘草8克。并嘱咐晚上吃药加生鸡蛋黄以服之。14剂。每日1剂，水煎2次合并，分次3服。
患者服用上方加减30剂药后症状基本消失。
调和营卫，治病求本
阎艳丽认为失眠的主要病机是阴阳不交，阳不入阴，营卫失常。营卫之气规律地昼夜变化，是保证人体正常寤寐的基础。《灵枢·营卫生会》曰：“阴阳相贯，如环无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜。故气至阳而起，至阴而止。”《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目暝。阴气尽而阳气盛，则寤矣。”《灵枢·寒热病》云：“足太阳有通项入于脑……阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则暝目。”昼日阳气盛于外，卫气行于体表阳分时，卫气昼从足太阳膀胱经开始行于诸阳经时，阳跷脉渐盛，则目开，夜晚阴气盛于内，卫气行于体内阴分，当卫气夜从足少阴肾经开始行于诸阴经时，阴跷脉气盛，则目闭。若卫气运行不能顺利入于阴分，则形成夜晚卫强营弱的病理状态，夜晚阳盛，精神亢奋。
阎艳丽经过多年经验将其分为四种证型：①阳亢太过，而阴相对不足，故阳入之无位，阴阳不得交，阳气亢于外，故不得眠。②阴虚阳亢，阳气相对亢盛，入而无位，阴阳不得交，故不得眠。③阳入于阴的通路被阻，阳不得入阴，阴阳不得交，不得眠。④阴阳二者皆有所衰减，则营卫虚衰亦不得交。阎艳丽认为，人体存在阴阳出入变化的枢纽，从而维持人体规律性的运动。少阳位于阳之末，阴之始，少阳枢机正常，则表里内外阴阳和调。故在调整营卫阴阳时，时刻注意少阳枢机。
阴相对不足，阳入之无位
此类患者多以难以入睡，辗转难眠，心中懊恼为主症，卫气亢盛导致营阴相对不足，卫气浮越于外使卫气运行规律发生改变。阳气亢于外，阴阳不得交，故不得眠。《灵枢·大惑论》记载：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气盛则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故不目瞑矣。”倘若卫气不能适时归于阴分，引起阳气亢盛，则不得安眠。阎艳丽认为阳气亢盛与否关键在于手足阳明经，乃因阳明经为卫气由阳入阴的关键。故临证多用清胃散、白虎汤、小承气汤等泄阳明经热，使病人精神得安。
阴虚阳亢，入而无位
五脏运化水谷精微生成营卫之气，若营气衰少，卫气乘虚内伐，营卫失常，故“昼不精夜不暝”。“阳气者，精则养神。”若营阴不足，阳气无所附则亢胜于外，如此则神不得养。昼不能助卫气温煦于表，抗邪于外，故“昼不精”。夜收纳卫气失职，卫阳浮越于外，营卫不得交，故“夜不暝”。此类患者的病机多伴有心肝血虚、心脾两虚、肝肾阴虚，或者水亏火炽。阎艳丽面对此类患者多善用百合地黄汤、归脾汤、玉女煎、二至丸或黄连阿胶汤。并以百合地黄汤或百合知母汤搭配夜交藤与酸枣仁来清热养阴安神，用二至丸或六味地黄丸培补肝肾，此清热养阴填精之法使营阴得养，阳气有所附，营卫由此运行有权，故效果甚佳。
叶某，男，36岁。2017年10月18日初诊。
主诉：近期睡眠欠佳，多梦易醒，睡时4~5小时。自觉睡醒后小腿酸胀无力，脾气急躁，纳差，心烦喜饮，大便不畅，2天1次。舌体偏厚，苔薄白，脉弦滑细。
处方：柴胡15克，葛根30克，黄芩15克，白芍18克，陈皮10克，法半夏10克，茯苓15克，茯神15克，炒枣仁30克，合欢皮10克，夜交藤30克，生山药20克，山萸肉10克，熟地10克，桑寄生15克，川断15克，怀牛膝15克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），生甘草8克。7剂。每日1剂，水煎2次合并，分次3服。
患者服用上方加减40剂药后症状基本消失。
此患者肝肾阴亏，水亏火炽，从而营阴匮乏，卫阳不得内敛。故用生山药、山萸肉、熟地培补肝肾，法半夏、生山药取半夏秫米汤之意交通阴阳，调和营卫，用生龙骨、生牡蛎镇肝潜阳，酸枣仁、夜交藤资心阴、养心神。方中用药标本兼顾，相得益彰。
阴阳受阻，阴阳不交
痰热阻滞，痰火扰神，或者瘀血内阻，血气不畅，故阳不得入阴。阳气从阳入阴的主要的道路属于阳跷经脉，而其关键在于手足阳明经。而今人多喜精粮，贪食膏粱厚味，脾胃多滋生痰浊。《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷满，不得入于阴，阴虚故目不暝。”故有形实邪阻滞经脉影响卫气运行，卫气留恋于外，充斥阳跷脉，阴阳失交，故不得眠。痰热内扰者，阎艳丽多用浙贝、胆南星、陈皮、法半夏、茯苓、瓜蒌、黄芩等化痰清络；以酸枣仁、柏子仁、茯神等养心安神；选用丹参、川芎之类活血化瘀通络。以柴胡加龙骨牡蛎汤或者小柴胡汤合温胆汤佐用合欢皮、夜交藤等解郁养心安神之品，达到动、静、升降、开阖于一体，使疗效更胜。
王某，男，34岁。2018年9月20日初诊。
辨为痰热扰神，治当化痰消积。方拟大承气汤合温胆汤。
此失眠为胆腑受扰，失于疏泄，气郁生痰，痰阻胃中，久郁化热，痰热上逆，扰动心神，致心神不安而失眠。《血证论·卧寐》言：“盖以心神不安，非痰即火……胃为中枢，升降阴阳，于此交通，痰热阻于胃中则失水火相交之道而不寐。”有形实邪阻滞影响卫气运行，当通滞、化痰。
阴阳俱虚，阴阳不交
阴阳之气俱不足，当气血协调不畅，阴阳不交，故不得眠。阎艳丽认为在阴阳气血俱损的情况下，调补脾土乃为良策。临床多用参苓白术散或香砂六君子合二陈汤来调补脾胃，使阴阳协调，营卫得常，并用生脉饮气阴双补，增强动力。《保婴撮要》谓：“若脾胃气盛，则脏腑调和，水谷之精，各各融化，以为平和之气。若胃气一逆，则气血不得其宜，脏腑不得其所，不寐之症，由此生焉。”《金匮要略》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”对于喜悲伤欲哭者，小麦、大枣均为不可缺少之品，伴有心悸、多汗、乏力者多用甘麦大枣汤合生脉散加减已达气阴双补。
刘某，女，40岁。2019年5月11日初诊。
处方：柴胡15克，黄芩15克，栀子10克，白芍18克，炒枳壳10克，太子参15克，黄精15克，五味子8克，合欢皮10克，炒枣仁15克，当归12克，夜交藤30克，甘松10克，蒲公英18克，茯苓12克，生甘草8克。7剂，每日1剂，水煎2次合并，分次3服。
患者服用上方加减30剂药后症状基本消失。
总之，治疗失眠以脏腑为本，调整营卫气血，疗效较好，值得借鉴。（王勇 苑莹 索卓群）
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