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围绝经期是指从卵巢功能衰退直至绝经后1年内的时期，在此阶段女性因雌激素水平降低而出现一系列躯体及精神心理症状，主要表现为月经紊乱、血管舒缩症状、自主神经失调症状、精神神经症状，其中自主神经失调症状中较常见的为失眠症状。研究表明，围绝经期失眠的发生率达60%[1]。围绝经期失眠以难以入睡、夜间易醒、醒后难以入睡为主要特征[2]，同时失眠与多种疾病的产生和进展有密切的关系[3]，如高血压病、冠心病、肥胖、焦虑症等，因此长期失眠严重影响围绝经期女性的正常生活与工作，危及身心健康，且随着年龄增长会加重心脑血管病变的风险。围绝经期失眠属中医“不寐”“脏躁”“绝经前后诸证”“不得卧”“目不瞑”等范畴。目前针对围绝经期失眠，现代医学治疗以激素及镇静类药物为主，催眠镇静类药物在短期内虽可发挥疗效，但长时间使用会出现依赖性，停药后易出现反弹，可能会对肝肾功能造成损伤，并且长期服用激素有潜在的致癌风险，同时有加重心血管疾病及血栓性疾病的风险。在服用激素治疗的过程中，需要患者有较高的依从性，严格按照服用方法治疗，往往不易被患者接受。
肾水匮乏，水不涵木，肝郁化火，阴虚阳亢，最终阴阳失调是围绝经期失眠的主要病因病机。《灵枢·口问》记载：“阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。”又有《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”以上均指出失眠与阴阳失和有密切的联系。围绝经期女性冲任渐衰，天癸将竭，肾阴乏源，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，肾水不足则不能滋养肝阴，水不涵木，肝阳偏亢，扰动神魂，发为不寐[4]。围绝经期失眠应用滋水清肝饮治疗的作用机制在于滋肾疏肝，肝肾同调，滋水涵木，滋阴降火，最终使阴阳调和，心神得安。
1 病因病机
围绝经期一般是指女性在44～45岁的阶段，在此阶段之前，女性经历了经、孕、产、乳等消耗机体气血的各种阶段及生理上的自然衰老，再加上家庭和工作的双重压力，在这一阶段多表现为“肝肾不足，阴虚火旺，肝郁化火，阳亢上扰，阴阳失和”的状态。
1.1 以肾阴虚为本
肾主藏精，肾之阴精为女性经、孕、产、乳的物质基础，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……故形坏而无子也。”根据围绝经期女性的年龄分布，此阶段正处于“七七”阶段，肾气渐虚，肾精渐少，天癸将尽，妇女肾精匮乏，神窍失于濡养，阴精不足，易使阳浮于外，阴阳不和，从而导致失眠。周子严等[5]对女性更年期失眠的中医证型进行统计分析，发现常见的证型为肾阴虚，可见围绝经期失眠与肾水亏虚密切相关。
1.2 与肝相关
肝藏血，主疏泄，女子以肝为先天，围绝经期女性肝气渐衰，肝藏血功能下降，心神失于濡养，或因情志抑郁，肝木不疏，木郁化火可上扰心神，皆可导致围绝经期失眠。《血证论》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”因围绝经期女性肝气渐衰，肝不藏血，肝血不足，心神失养，魂不得藏，则易不寐。肾为水脏，主藏精，肝为木脏，主藏血，水木为母子，故历代医家强调肝肾同源或精血同源。肾病日久必及肝，《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血。”即肾精化生肝血，肾水干涸，水不涵木，则肝藏血及疏泄功能失职，肝肾阴亏，相火易亢，再加之木郁化火，阴弱阳盛，阳不入阴，阴阳失和则致失眠。
1.3 本质归于阴阳失和
阳为动，阴为静，正常的睡眠与阴阳的升降平衡有直接的关系，夜间安睡时人体应处于静态，此时阳潜入阴分，阴静以制阳动，则夜寐安，围绝经期女性肾阴不足，阴不制阳，导致相火偏旺，或因肝郁化火，火热偏盛，火热为阳，反之伤阴，使阴伤更重，阳亢更甚，最终表现为阳不入阴，阴不守阳，阴虚阳亢，阴阳失调，则发为失眠。因此，围绝经期失眠的病因病机主要为肝肾阴虚，肝郁化火，阴虚阳亢，阳不入阴，阴阳失和，治以调肝肾、和阴阳为主，正如《灵枢·邪客》曰：“治之奈何？伯高曰：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”强调补虚泻实、调整阴阳是治疗围绝经期失眠的根本。
2 方证相应
滋水清肝饮由六味地黄丸与丹栀逍遥丸合方而成，具有滋肾水、养肝阴、疏肝气、泻肝火的功效，最终使肾阴充足，相火得平，肝气得疏，肝火得清，阴阳平和。围绝经期失眠属于肝肾阴亏，相火偏旺，肝郁化火，最终使阴虚阳亢，心神不安，用滋水清肝饮调之，通过调和脏腑使阴阳复调，机体阴平阳秘，心神得安则不寐消。
2.1 重视肝肾同调
滋水清肝饮合用补法与泻法，其中六味地黄丸由“三补三泻”药物组成，具有滋肾水、清相火的功效，而丹栀逍遥丸偏于调畅肝气，清泻肝火，全方注重滋补肝肾，泻虚实之火，肝肾同治，滋水涵木，水木同调，补阴敛阳，调和阴阳。柴嵩岩教授结合自身临床经验提出“肾之四最”学说，即“肾生最先”“肾足最迟”“肾衰最早”“肾最需护”的观点[6]，强调女性的自然衰老首先反映在肾气的衰弱，因此延迟女性衰老、提高女性生活质量应注重固肾补肾，以维持女性的气血阴阳平衡。女子以肝为先天，经、带、胎、产的生理过程均与肝有密切关系，而肝为木脏，喜条达，围绝经期女性肝气逐渐衰竭，木气不足则无力舒展而郁闭，郁又易化火，违背了“肝体阴而用阳”的特性，不仅无法发挥肝在女性生理上的作用，而且肝火旺还进一步耗伤肾阴。所以，围绝经期失眠的治疗要重视肝肾同治。自古以来医家都重视水木同调，肝肾同治，《医宗必读》载：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”朱南孙教授提出“治肝必及肾，益肾须疏肝”，认为治疗围绝经期失眠应注重肝肾同治，水木共调[4]。
2.2 强调和阴阳
《黄帝内经》提出治病大法不外乎“和阴阳”，遵守自然规律，终使阴平阳秘，阴阳平衡。后世医家在自身临床实践中总结出表里、营卫、阴阳、脏腑间的失调也归于“阴阳失衡”，而使这些“不和”重新归于平衡，谓之“和法”，正如戴北山所说“寒热并用谓之和，补泻合用谓之和，表里双解谓之和，平其亢厉谓之和”。张景岳云：“和方之制，和其不和也。”而滋水清肝饮体现了“补泻合用”，即补肝肾与清肝火共用。围绝经期失眠证属肝肾不足、肝郁火旺，与滋水清肝饮方证相应，疗效显著。王庆国教授认为围绝经期失眠病根在肾，重点为肾的阴阳失调，治疗此病应以阴阳分论[7]，偏于肾水不足、肝火偏盛者，治以滋补肝肾、平息肝火、调和阴阳，方用滋水清肝饮合龙琥甘麦大枣汤加减。孙艳[8]研究发现滋水清肝饮能明显改善围绝经期患者的失眠情况，且对烦躁易怒、烘热汗出、胸闷等多种躯体不适症状有明显的改善作用。
3 方药分析
滋水清肝饮出自清·高鼓峰所著《医宗己任编》第6卷，由熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、栀子、当归、酸枣仁等组成，是六味地黄丸与丹栀逍遥散合方组成。六味地黄丸为补肾阴之方剂，具有滋阴补肾之功。方中重用熟地黄养血滋阴，补精益髓，《珍珠囊》谓熟地黄能“滋肾水，益真阴”，《本草正》曰：“阴虚而火升者，非熟地之重，不足以降。”肾水枯涸，阴虚而火旺，非熟地黄不能滋水降火。山茱萸补益肝肾，其味酸能收敛固摄肾精，微酸入肝，体现肝肾同治之意，《雷公炮炙论》曰其“壮元气，秘精”。熟地黄、山茱萸均味厚，味厚聚于下焦，处于阴中之阴，故能入少阴，专滋肾水。山药益气养阴，专补肺、脾、肾之气，益肾气以固摄肾精，补脾气以助水谷精微运化，水谷精微灌输于肾，充肾中精气，故有补土益水之功，补肺取其助金生水之意。熟地黄、山茱萸、山药三药相伍，补肝脾肾，为“三补”相助，然熟地黄用量独重，以滋肾水为主。牡丹皮味苦，苦能降火，且入肾经，能清肾中之虚火而除烦；泽泻甘寒，入肾经，泄湿浊，入水脏而泻水中之火。茯苓入脾、肾经，培土以制水，利废水以生新水，使肾水充足，同时能宁心安神。牡丹皮、泽泻、茯苓三药相合，为“三泻”合用，可泻肾之虚火。丹栀逍遥散出自明·薛己《内科摘要》，多用于肝气郁滞化火之证，滋水清肝饮取其中之柴胡、白芍、当归、牡丹皮、栀子，其中柴胡疏肝解郁，取“木郁达之”之意；白芍养血敛阴，柔肝平肝，《本草备要》曰其“补血，泻肝，益脾，敛肝阴”，取“肝体阴用阳”之意。柴胡、白芍同入肝经，一养肝体，一助肝用，相辅相成。栀子解郁热，行结气，泻火除烦。当归养血，酸枣仁味酸，入肝经，养肝血以安神，与当归合用，共奏养血安神之功。滋水清肝饮滋肾水，养肝阴，平肝火，使阴平阳秘，心神得安，治疗肝肾不足、阴虚火旺、肝郁化火之围绝经期失眠。韩艳平[9]在探讨滋水清肝饮对5-羟色胺（5-HT）的影响中得出此方可增加5-HT的释放或代谢，从而改进围绝经期症状。综上所述，滋水清肝饮治疗围绝经期失眠有一定的优势。
4 医案举隅
患者，女，50岁，2019年4月2日初诊。主诉：睡眠障碍两年。患者已绝经1年，近两年出现睡眠障碍，夜间难以入睡或入睡后易醒，严重时可彻夜不寐，每晚睡眠时间为3～5h，伴有腰膝酸软、情绪急躁、口干、眼睛干涩、手足心出汗等不适，小便色偏黄，大便偏干。舌质偏红，舌苔少，脉细弦。血清性激素检查提示：促卵泡刺激素（FSH)45.24IU/L，促黄体生成素（LH)14.23IU/L，雌二醇（E2)22pg/mL。曾至神经内科门诊就诊，予阿普唑仑片8mg每晚口服治疗，睡眠状态未见明显改变。西医诊断：围绝经期失眠。中医诊断：经断前后之不寐病，属肝肾阴虚火旺、阴虚阳亢、阴阳不和证。治以滋补肝肾，疏肝降火，平调阴阳。方用滋水清肝饮加减，组方：熟地黄20g，山药15g，山萸肉10g，牡丹皮10g，茯苓20g，泽泻10g，柴胡6g，白芍10g，栀子10g，当归10g，酸枣仁10g，远志10g，合欢皮10g。7剂，每日1剂，水煎分别于午睡、晚睡前1h前温服。
2019年4月10日二诊：患者诉入睡困难较前减轻，睡眠时间较前增加，现每晚睡眠时间5～6h，口干、手足心汗出均较前减轻，偶有大便溏稀，舌稍红，苔少，脉细。守原方，加麸炒白术15g健运脾胃，栀子减至6g以免寒凉伤脾胃，14剂，每日1剂。电话随访每月1次，共6个月，患者诉其间其自行守二诊方药服用3个月，夜间多能安静入睡，无明显手足心出汗、口干症状，情绪平稳，能积极参加日常社会活动。
按语：患者肝肾亏虚，水木不能相生，精血亏虚，水亏火旺，虚火上扰心神，肝气不足则木郁化火，导致阴虚阳亢，阴阳失调则不寐。肾水不足，腰府失养则表现为腰膝酸软；肝火上炎，则表现为口干，眼睛干涩；水亏则不能制火，表现为手足心出汗；舌质偏红、舌苔少、脉细弦为肾阴亏虚、阴虚火旺之征。故用滋水清肝饮滋肾水，降虚火，同时加远志交通心肾安神，加合欢皮疏肝除烦安神。全方使阴阳平和，脏腑功能和谐，顺应四时，夜间阳得以入阴，阴得以守阳，夜寐得安。
5 小结
历代医家在遵循滋水清肝饮滋肾养肝、滋阴降火、疏肝泻火的基础上，根据疾病情况随证加减，创新运用，扩展了其临床应用范围。围绝经期失眠应用滋水清肝饮治疗的作用机制在于滋肾水，养肝阴，平肝火，和阴阳，最终使阴平阳秘，心神得安。
来源：中国民间疗法 作者：基于“调肝肾，和阴阳”应用滋水清肝饮论治围绝经期失眠
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