通腑法治疗中风

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-07-22
中风是神经科常见疾病,起病急骤,病情重,变化快,病死率高,《王永炎教授运用化痰通腑治疗急性期中风的经验探讨》中显示约有40%~50%的患者表现出痰热腑实证。通腑法属中医治法“下法”范畴。“通,达也”(《说文解字》),腑有广义和狭义之分,广义包括六腑和奇恒之腑;狭义则专指大肠腑。“大肠者,传道之官,变化出焉。(《素问·灵兰秘典论篇》)”通过排肠腑之燥屎、泻五脏之积热,使气血得顺,神识则清。
 
中风病性总属本虚标实
 
中风发病与多种因素有关,其病性总属本虚标实。急性期以标实为主,风、痰、火、瘀相互影响,扰乱气机,中焦升降失常,致腑气不畅。恢复期以本虚为主,气虚推动无力,阴虚肠腑失于濡养,再加上患者活动减少,甚至长期卧床,宿食、燥屎停于肠道不能下泄,亦易发生腑气不畅。
 
腑气不畅既是诱因又是病理状态
 
气血逆乱是中风的主要病机。中焦是气机调节的枢纽,中风患者常伴有腑气不畅。腑气不畅既是中风的一种诱发因素,又是中风后的一种病理状态,并进一步加重中风患者的气血逆乱。急性期应用通腑法,实热之邪下泻而出,气机逆乱得以纠正,有利于病人度过危险期;恢复期保持腑气通畅有利于病人的康复,减少复发的风险。
 
八型辨证施用通腑法
 
中风病因病机复杂,风、痰、火、气、瘀、虚常相兼为病,故临床应用通腑法治疗中风时需根据不同的发病特点辨证施治。
 
平肝熄风通腑法
 
患者一般有高血压病史,素体肝火偏亢,恼怒暴作,情志过极,导致肝风内动,肝阳化火,风火相煽,上犯清窍而发为中风。治当平肝熄风通腑,方用天麻钩藤饮合调胃承气汤加减。
 
涤痰降浊通腑法
 
患者一般形体偏胖或有饮酒史,脏腑功能失调,痰浊内生,或过食肥甘厚味,脾失健运,痰湿内生,或素体肝旺,克伐脾土,伏痰不化,痰聚化火,横窜经络,阻滞脑络,发为中风。治当涤痰降浊通腑,方用涤痰汤合小承气汤加减。
 
泻火解毒通腑法
 
王永炎院士认为“邪气亢盛,败坏形体即转化为毒,中风后,可产生瘀毒、热毒、痰毒等毒邪,破坏形体,损伤脑络”,故尽早清除毒邪是提高中风治愈率、改善预后的关键。毒邪有阳毒、阴毒之分,中风急性期以阳毒多见,多兼火、热。治当泻火解毒通腑,方用黄连解毒汤合调胃承气汤加减。
 
疏肝理气通腑法
 
患者情志不遂,肝气郁结而为病。肝为起病之源,胃为传病之所,木横土衰或气虚血瘀必致脾胃斡旋升降失常,使中州运化传导失职,糟粕内停,腑气不通;痰饮、瘀血有形之邪相结,更加重了腑气不通的病理状态;且中风急性期多为阳火亢盛,火热内炽既灼液成痰,助阳化风,又消灼津液,致胃肠燥结,腑气不通。治当疏肝理气通腑,方用柴胡疏肝散合小承气汤加减。
 
活血化瘀通腑法
 
患者因跌扑损伤、素体气虚、肝气郁结等导致血瘀,发为中风活血化瘀既能促进血液运行,又有利于瘀血的消散吸收。出血性中风患者如果腑气不通,肠胃积热,则易导致热伤血络,加重病情。治当活血化瘀通腑,方用桃核承气汤加减。
 
开窍醒神通腑法
 
中风闭证患者因热毒上扰清窍,清窍闭塞而出现神昏,治当开窍醒神通腑,方选牛黄承气汤(安宫牛黄丸化开,调服生大黄末)。该方将开窍法和通腑法合而共用,既开上窍,又利下窍,上下相互呼应,则腑气得通而浊气下降,脑窍得开而神识清醒,达到通腑开窍之目的。脑窍闭阻乃中风之急重症,因而通腑开窍法实为治疗中风重要之法。
 
滋阴清热通腑法
 
若患者素体肝肾不足,或年老肝肾亏虚,或劳倦内伤、久病耗损精血。肝肾阴虚,阴不制阳,水不涵木,阳化动风,发为中风。《临证指南医案·中风》曰:“肝风肾液内枯,阳扰风旋乘窍。”如大便秘结,邪热内阻,进一步耗伤阴液,则阳独亢盛,虚火不得下潜而使病情加重,治当滋阴清热通腑,方用镇肝熄风汤合增液承气汤加减。
 
益气养血通腑法
 
患者年老气血虚衰或中风后期久病正气受损、久卧伤气。气虚不能推动肠中燥屎下行,血虚不能润养肠道致肠燥便秘,甚或发为腑实证,治当益气养血通腑,方用补阳还五汤合麻子仁丸加减。
 
通腑法应用要点及禁忌
 
通腑时机
 
掌握通腑泻下的时机很重要。中风病理性质为本虚标实。急性期以标实为主,无论大便是否秘结,只要没有厥脱极虚、大便泄泻不禁之象均可采用通腑之法,及早调畅气机,扭转截断病势,防止病情恶化。
 
通腑指征
 
王永炎院士认为,若中风患者出现痰热腑实之证,或病后1~2天,燥结虽未成,但有渐成痰热腑实之势,亦可化痰通腑,阻其于未成。广州中医药大学深圳附属医院薛红认为,通腑宜早不宜迟,腑实证不必悉具,若起病后大便秘结,舌苔黄腻,脉滑而大,即可应用通腑法。根据中风气机逆乱、腑气不通的病机特点,无论见、未见腑实之证,均可选用通腑法为其治疗大法,即提倡急性期使用通腑法以直折病势;恢复期适时、适度使用通腑法,以调畅气机、调整脏腑功能,有利于患者康复,减少复发的风险。所以,其应用指征也需相应扩展,腑实证、未出现腑实证而腑气不顺不降均可使用。
 
通腑程度
 
应用通腑法还应密切注意腑气通畅的指标。虽然《金匮要略》中有“得利则止”一说,但中风病人脏腑功能失调,气机逆乱,不仅有痞满燥实之症,还有神昏、偏瘫、失语等表现,腑气是否通畅不应等同于大便是否通畅,还应有口臭、气促、反酸、舌苔厚腻等症状的好转。大便通下之后,应根据症状的转归情况选择是否继续应用通腑法。以口臭消失,气息恢复,舌苔变薄为腑气通畅的指标。
 
通腑副作用和禁忌证
 
泻下伤正,中风本虚,恐犯虚虚之戒,中风急性期,虚证表现明显者,不宜使用通腑法。应用通腑法治疗中风应做到“中病即止”,酌情给予生津养液之品或配合补液措施以顾护正气。
 
通腑用药途径
 
通腑方药以汤剂口服为主。汤剂通腑作用直接、迅速,目前中风急性期仍以传统的口服汤剂作为首选。随着现代医学技术的进步,丰富了治疗的手段,神识不清不能口服者可鼻饲灌服、灌肠或直肠滴入。静脉点滴醒脑静治疗中风闭证临床疗效肯定。目前也研发了一些丸剂、胶囊、冲剂、口服液,以方便临床使用,作用较汤剂缓和,适于中风恢复期使用,仍需注意根据其组方辨证选用。
 
腑气不畅常持续存在于中风的各个阶段,其发生与脏腑功能失调、气机逆乱密切相关。通腑法是临床中医治疗中风的重要治法,临床应用时除注意观察腑气不畅的早期症状外,还应注意观察舌脉的变化,根据不同证型辨证施治。(刘玲)
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