《黄帝内经》四时六气理论探讨新安医家程玠论治四时咳嗽特色

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-02-10
基于《黄帝内经》四时六气理论探讨新安医家程玠论治四时咳嗽特色
 
程玠(生卒年不详),字文玉,又字松崖,号丹崖,新安(今安徽歙县槐塘)人。早岁习儒,明朝成化甲辰(公元1484年)得中进士,由其性好岐黄,亦受其兄程琎影响,遂立志学医,终成一方名医,撰有《松崖医径》(以下简称《医径》)、《眼科应验良方》、《伤寒集》等书。以其传世的著作分析,当以《医径》为其代表作,《医径》共分上下2卷,原刻本已失,现存最早的刻本是明朝万历庚子(1600年)刻本。程开社曾序曰:“盖径者,径约直捷之谓也。取途便而奏效速,用力微而成功博”,誉该书为“初学之指南”“穷本探源之捷径”。后世对其评价亦是颇高,实属该书内容丰富,临证心悟,见解独到。
 
程玠对“四时六气”理论治疗咳嗽认识
1. 对“四时六气”理论的认识
所谓“四时六气”者,《素问·六元正纪大论》云:“风温春化同,热曛昏火夏化同,胜与复同,燥清烟露秋化同,云雨昏暝埃长夏化同,寒气霜雪冰冬化同,此天地五运六气之化”。天有春夏秋冬,人有生老病死,人与自然有相应的关联,人和自然是统一的整体,亦如《素问·宝命全形论》云:“人以天地之气生,四时之法成”,人必须依赖天地的气化而生存,也必须适应四时气候变化的法度才能成长。相应地,人体的阴阳消长、气血运行等方面也发生着改变,如《素问·水热穴论》云:“春肝气始生,夏阳气流溢,秋阳气在合,阴气始生,冬阳气衰少,阴气坚盛”。
 
2. 对四时咳嗽病因病机的认识
《医径》曰:“咳嗽者,须分春、夏、秋、冬,并阴虚火动,劳咳风痰治之。春是春生之气,夏是夏火炎上,最重。秋是湿热伤肺,冬是风寒外感”。咳嗽为肺系疾病最常见的症状之一,肺为相傅之官,朝百脉以调四脏,开窍于鼻,然“肺气通于鼻”,鼻纳四时之气入肺,即《素问·阴阳应象大论》曰:“天气通于肺”,故咳嗽受到四时气候变化的影响尤其深刻[1]。
 
3.对四时咳嗽治疗的认识
《医学正传》云:“欲治咳嗽者,当以治痰为先”,程玠处江南之徽州地区,此地多痰湿,故常以二陈汤为基础方,并根据四时气候变化对人体生理和病理的影响而因时用药,如春季多风、夏季多火热、秋季多湿、冬季多寒。
 
程玠治疗咳嗽经验探析
1.疗春咳,祛风平肝
春多风气,《素问·四气调神大论》曰:“春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣”,是以时处万物启陈,阳气初生之际。然《素问·生气通天论》亦曰:“阳因而上,卫外者也……凡阴阳之要,阳密乃固”,是故阳初发则阳不密,卫阳不固表,则易受风扰。《素问·阴阳应象大论》曰:“风胜则动……东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋”,肝主筋,若肝不宁,筋则不安,继则四肢颤动。《素问·风论》曰:“以春甲乙伤于风者,为肝风……以秋庚辛中于邪者,为肺风……肺风之状,多汗恶风,色皏然白,时咳短气”,故春乃肝所主,治以祛风平肝。程玠治春咳依《素问·至真要大论》中“风淫所胜,平以辛凉,佐以苦甘,以甘缓之,以酸泻之”理论行化痰、肃肺、祛风、平肝之法,如,“春咳,二陈汤加五味子白芍药、杏仁柴胡黄芩、姜水煎服”。咳嗽病理因素多以痰为主,痰涎阻于气道,气道壅塞、气逆于上而致咳嗽,因此祛痰是治疗咳嗽的主要原则。二陈汤为治痰祖方、基础方,在此方基础上加减化裁可用于咳嗽[2]。杏仁和姜水助半夏降逆,姜水又制解半夏之毒;五味子味甘酸,合乌梅收敛肺气,与半夏相伍,散中有收,使祛痰而不伤正,且有“欲劫之而先聚之”之意[3];然酸入肝,又合白芍以柔肝;另加柴胡以平肝风,黄芩味苦寒,用以制半夏陈皮温燥伤肺之害,又可入肺经以止咳;诸药共奏疗春咳之效。
 
2. 治夏咳,祛火敛津
夏多火热之邪,《素问·至真要大论》言:“少阳司天,火淫所胜,则温气流行,金政不平。民病头痛……咳,唾血,病本于肺”,其时又常夹暑邪以犯,《素问·气交变大论》云:“岁火太过,炎暑流行,肺金受邪,民病疟,少气咳喘”。暑咳即为暑热袭肺引起的咳嗽,暑邪伤人多直入阳明而多见于气分证。暑中有火,火旺克金则肺气上逆。《素问·至真要大论》给出病机:“热淫所胜,怫热至,火行其政……寒热咳喘”,并言其治:“热淫所胜,平以咸寒,佐以苦甘,以酸收之……火淫所胜,平以酸冷,佐以苦甘,以酸收之,以苦发之,以酸复之,热淫同”。长夏亦多湿邪,脾当旺之,程玠强调应掌握“反常之变证,不定之活法”,若暑咳不因暑而因湿,则其病不在肺而在脾,宜用加味二陈法治疗[4],如“夏咳,二陈汤加黄芩五味子黄柏知母”。程玠运用二陈汤以祛痰湿之邪,黄芩苦寒以平肺中火热;五味子酸甘温,酸以生津,亦敛肺气;知母苦甘寒,合五味子以润肺,并制半夏陈皮之温燥;黄柏苦寒,入肾、膀胱经,可清热燥湿,引热下泻,退阴虚火热之证效佳[5]。雷少逸认为津液已伤,肺肾并亏,当用“金水相生法”,药用东洋参、麦冬五味子知母、元参、炙甘草等滋补肺肾,使金能生水,水能润金,而阴虚久咳得治[6]。虽然黄柏没有生津作用,但是合五味子乌梅以生津清热,以抑肾火上炎灼肺。
 
3. 治秋咳,清肺除湿
秋之主气虽为燥,如《素问·气交变大论》云:“岁金太过,燥气流行……民病两胁下少腹痛,目赤痛眦疡……甚则喘咳逆气”,但亦有《素问·生气通天论》的“秋伤于湿,上逆而咳”之说,并因此分出“秋湿”及“秋燥”的不同,秋燥与秋湿因时、因地、因人在临床上同时并行[7]。程玠所处的新安是毗邻长江的雨水充沛之地,在中原之内亦居中央,《素问·阴阳应象大论》云:“中央生湿,湿生土”。湿困脾,土无以生金,则咳[8]。王冰认为:“湿,谓地湿气也。秋湿即旺,冬水复旺,水来乘肺,故咳逆病生,湿气内攻于脏腑而咳逆,外散于筋脉则痿弱”。《素问·至真要大论》曰:“湿淫所胜,平以苦热,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之。湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛,以汗为故而止”。程玠因此论治“秋咳,二陈汤加苍术白术五味子黄芩杏仁”,主方加减二陈汤燥湿化痰[9]。方中治以苦温之苍术白术燥湿健脾,脾健则生金;佐以甘酸五味子以制枯燥伤津太过;以甘淡茯苓泄之,与辛温之半夏配伍,体现了朱丹溪“燥湿渗湿则不生痰”之理;苦降之杏仁降气止咳;用苦寒之黄芩以制温燥苍术白术半夏等药,即可清热止咳燥湿[10]。何以为法?《素问·异法方宜论》载:“岐伯对曰:地势使然也”。
 
4. 治冬咳,解表散寒
冬季寒邪肆虐,如《素问·四气调神大论》所描述的“冬三月,此谓闭藏,水冰地坼”体现了冬季寒之现象,反映冬季多寒。《素问·咳论》述:“感于寒则受病,微则为咳”。也有如《素问·阴阳应象大论》所云:“秋伤于湿,冬生咳嗽”。若是接触风寒咳嗽的表邪,此时疾病主要以咳嗽为主,痰量较多,咽喉不适,此时治疗咳嗽的关键在于清除肺寒痰湿。咳嗽症状易反复发作,但不能过早地敛肺止咳,否则可能伤及肺,导致肺气不宣、气道不畅、久咳不愈。通常使用祛痰方药或宣肺方药加减配伍[11]。《素问·至真要大论》载:“寒淫所胜,平以辛热”。程玠基于此辨治“冬咳,二陈汤加桂枝、苏叶、细辛杏仁麻黄”,主方二陈汤除湿,去春咳方、夏咳方、秋咳方之五味子,以防止过早敛肺止咳,用辛温之麻黄桂枝、苏叶、细辛解表散寒,宣肺止咳杏仁利肺平喘,与麻黄相伍,一宣一降,以复肺气宣降之权而止咳,又使邪气去而肺气和。
 
小结
程玠之治四时咳,基于《黄帝内经》四时六气理论及三因学说论治,药精而方简。因于四时六气:春多风,夏多火热暑,秋有燥湿之分,冬多寒邪,结合《黄帝内经》“三因学说”,因地处于“中央”则生湿,因人多湿邪,故以二陈汤为基本方以化湿,因时有“四时六气”理论以辨治加减化裁。在特定的“三因”环境下,程玠给出了疗春咳以祛风平肝、治夏咳以祛火敛津、治秋咳以清肺除湿、治冬咳以解表散寒的思想。
 
来源:中华中医药杂志  作者:黄莉 尹志勇 杨勤军 纵艳平 郭锦晨

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