应用“四步法”普查子宫颈癌(附134例报告)
肿瘤 1999年第4期第19卷 肿瘤防治园地
作者：蔡红兵 刘诗权 杨庆忆 陈惠祯
单位：湖北医科大学附属第二医院肿瘤科(武汉 430071)
关键词：宫颈肿瘤；预防和控制
目的 建立一个实用，有效的宫颈原位癌的筛选诊断方法。方法 对25岁以上已婚妇女采用“四步”检查法。结果 发现136例宫颈原位癌。患者平均年龄为44.10岁，无临床症状者占50.75%，宫颈光滑者为44.78%，宫颈糜烂者占55.22%。“四步”检查中，阳性率依次为8.96%，83.58%、3.73%及3.73%。宫颈和颈管同时检查时阳性率(100%)比单项宫颈(90.98%)或颈管(84.42%)检查的阳性率高。35例作亚连续切片，发现宫颈1～12点均可发生癌，以10点处检出率最高(48.57%)，6点处次之(42.86%)。结论 在农村普查中采用“四步”检查法是很有实用价值的，一次涂片阴性不能完全排除癌的存在，要结合临床综合判断，同时取宫颈及颈管两个涂片。
DIAGNOSIS OF CERVICAL CARCINOMA IN SITU WITH“FOUR STEPS EXAMINATION”
Cai Hongbing,Liu Shiquan,Yang Qingyi.
Department of Oncology,Second Hospital Affiliated.Hubei Medicai University.Wuhan 430071
Objective：To establish a practical and effective diagnosis for cervical carcinoma in situ.Methods：Four steps examination for cervix were performed in females who were 25 years old or above.Results：136 cases of cervical cancer in situ were discovered,the average age was 44.1 years. 50.75% with out clinical symptoms. 55.22% with cervical erosion.In four steps examination for cervix,detectable rates of carcinoma in situ were 8.96%，83.58%，3.73%and 3.73% respectively,The levels of extracervical and endocervical currettage (100%) were obviously elevated compared with extracervical currettage(90.98%)or endocervical curretttage (84.42%).The sub-consecutive sections were performed in 35 patients.Carcinoma was foundat 1 to 12 o′clock in cervix.The rate of lesion at 10 o′clock in cervix was the highest (48.57%) and 6 o'clock was the second(42.86%)。Conclusion：Four stepsexamination for cervix might be a significant methods for diagnosis cervical caroinoma in situ in our countryside.
Key words Cervix neoplasms Prevention & control
宫颈原位癌是宫颈浸润癌的前驱，约10%～70%［1］发展为浸润癌。提高原位癌的检出率是降低宫颈癌死亡率的关键。作者对1976～1988年在湖北省五峰县约20万人次普查中，发现的136例宫颈原位癌的临床资料进行分析，就其原位癌的诊断进行讨论。
材料及方法
一、检查步骤及诊断方法
普查对象为25岁以上已婚妇女，检查分四步进行。
Ⅰ步：充分暴露宫颈，按常规方法作宫颈刮片，取宫颈分泌物涂片。对宫颈进行仔细视诊，肉眼观察有癌可疑者，在碘试验指示下对宫颈作多点活检(不少于4处)。凡宫颈光滑伴有异常出血者，同时作颈管刮术。
Ⅱ步：Ⅰ步检查中属巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上者，在碘试验下行宫颈多点活检。如为绝经后妇女，同时行颈管刮术。
Ⅲ步：经Ⅱ步检查为非癌，而细胞学检查(Ⅰ步)为Ⅱ级以上者，重复阴道涂片及宫颈多点活检和颈管刮片。
Ⅳ步：多次宫颈刮片检查找到恶性或可疑恶性细胞，而宫颈及颈管活检为阴性者，或宫颈活检和颈管刮片有原位癌可疑，不能确诊者；或宫颈活检已诊断为Ⅱ、Ⅲ级上皮非典型增生者，行宫颈锥切作病理检查。
二、手术后标术病理检查
136例原位癌(术前诊断)的宫颈标本作12等分包埋，常规病理检查。并与术前病理诊断作对照。其中35例作了亚连续切片，每例切60～120张，以观察病变部位。
结果
一、年龄分布
本组原位癌病人从25岁年龄组起，各年龄组均可发病，其中40岁、45岁、50岁年龄组病人占的比例最高，分别占20.90%、15.67%、15.67%。最小年龄28岁，最大年龄68岁，平均年龄44.10岁。
二、临床症状
134例术后诊断为原位癌者临床表现依次为：白带多(44.78%)，阴道不规则出血(4.48%)和接触性出血(4.48%)，无任何临床症状者占50.75%。
三、宫颈局部情况
44.78%(60/134)为宫颈光滑，55.22%(74/134)患者表现为不同程度的宫颈糜烂，其中单纯型为25.27%(34/134)，颗粒型为8.96%(12/134)，乳头型为14.93(20/134)，混合型为5.93%(8/134)。
四、术前“四步”检查对原位癌的检出率
各步检查均可检查出原位癌，其中Ⅰ步检出率为8.96%(12/134)。Ⅱ步检出率最高，为83.58%(112/134)，Ⅲ步检查是重复Ⅱ步检查，检出率为3.73%(5/134)，后两者相加，检出率可高达87.31%，Ⅳ步检查的阳性率为3.73%(5/134)。
五、宫颈及颈管检出率比较
134例原位癌中，细胞学检查属巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上者有122例，另外12例病人是根据临床症状和局部检查可疑行宫颈多点活检而确诊的，而细胞学检查为巴氏Ⅱ级。宫颈和颈管同时检查的阳性率(100%)比单项宫颈(90.98%)或颈管(84.42%)检查的阳性率分别高9.02%和15.57%。
六、术前、术后病理结果比较及病灶分布
136例术前病理诊断为原位癌者，经手术后标本病理检查，134例仍诊断为原位癌，符合率98.52%。其余2例诊断为早期浸润癌。35例手术标本经亚连续切片，发现宫颈1～12点均可发生癌，但出现频率有差别。以10点，6点处发现的癌灶的病例最多，为48.57%及42.86%，3点、4点、5点及9点次之，分别为37.14%、34.29%、31.43%、31.43%。
讨论
一、宫颈原位癌患者的发病年龄
宫颈原位癌发病年龄报道不一，一般认为，其发病在35岁或35岁以上。中国医学科学院肿瘤医院在宫颈癌高发区山西襄恒县对6710例已婚妇女调查发现［2］，生殖道乳头瘤病毒感染、宫颈不典型增生及原位癌、浸润癌各组发病高峰年龄分别为25～29岁、30～44岁、40～44岁和45～54岁，各组之间年龄相隔与宫颈癌的自然发展史一致。作者的调查资料也说明，28～68岁妇女均可患病。40～54岁为高发年龄，平均年龄44.10岁。这与流行病学调查资料基本一致。
二、原位癌的临床表现
本调查表明，宫颈原位癌患者中，宫颈光滑者占44.78%，宫颈糜烂者占55.22%。临床症状可有白带多或/和阴道不规则出血或/和接触性出血，共占49.25%。无症状者占50.75%。由此可见，多数原位癌患者没有任何症状，或仅有轻微的症状，但不是特有的，宫颈局部一般无癌特征。因此，对患者阴道分泌物增多，不规则出血或接触性出血等，都应引起注意，不放过任何一个可疑症状或体征，而对一个正常宫颈或没有症状的病人，阴道细胞学检查将能提供有价值的诊断依据。
三、阴道脱落细胞学及宫颈多点活检
阴道脱落细胞学检查已成为国内外普查中首选方法，综述国内外不同作者的报道［3，4］，准确率差异较大，约67.0%～92.6%，假阴性率为1.8%～28.0%，假阳性率为5%。取材方法是影响细胞涂片质量的重要因素，多数在宫颈外口取材。但有一定比例的宫颈癌起源于颈管，尤其是腺癌，约12%～１５％的绝经前及绝经后妇女或宫颈局部治疗后［1］，鳞柱交界处上移至颈管内。因此，除取宫颈涂片外，应加取颈管涂片。作者采用宫颈外口刮片及颈管分泌物涂片进行细胞学检查，证明两者同时应用较单项应用能提高检出率。当然，细胞学检查有一定假阴性或假阳性。因此，病史的询问及临床检查是不可少的。一次阴道涂片不能完全排除癌的存在，还要定期检查。
宫颈多点活检仍是诊断宫颈癌的主要方法。本研究发现宫颈1～12点均可发生癌，碘试验下多点活检(Ⅱ、Ⅲ步)阳性率可达87.31%，需要经锥切活检确诊者仅占3.73%。术前和术后病理诊断符合率为98.52%。说明术前各步检查是可靠的，单点活检易造成漏诊。对一个细胞学异常的病人，行宫颈细胞涂片加碘试验下多点活检加颈管刮术基本上可作出正确诊断。在农村普查中采用“四步”检查是很有实用价值的。
第一作者简介 蔡红兵，女，硕士，副主任医师。
参考文献
1 章文华.子宫颈上皮内瘤及早期浸润癌，见连利娟主编.林巧稚妇科肿瘤学.北京：人民卫生出版社，1994：285
2 吴爱如，孙建衡，章文华等.山西襄恒宫颈癌高发区妇女生殖道人乳头瘤病毒(HPV)感染与宫颈癌的关系研究.中华肿瘤杂志，1992，14：293
3 Betsill WL.Early endocervical glandular neoplasm. 1 Histomorphology and cytomorphology.Acta Cytol,1985,30:115
4 Copleson M,Early invasive squamous and adenocarcinoma of cervix:(FIGO Stage Ia) Clinical features and management.In Coppleson M.Gynecological Oncology 2nd ed.Thomas Springfield,1992:631
(收稿：1997-12-29 修回：1998-03-06)
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