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心脏不停跳下行心内直视术病人的护理
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    心脏不停跳下行心内直视术是在浅低温下(33±0.5)℃阻断上、下腔静脉,切开心脏,吸引冠状静脉窦及肺动脉血液,完成心内直视手术。不阻断主动脉,不灌注心脏停跳液,心脏空跳慢跳(40~50/min),该方法可维持跳动心脏的基本血供,避免心肌缺血、缺氧和再灌注损伤,缩短了手术时间,减少了术后并发症,手术顺利。

    术后护理

    术后病人进入ICU,采用床边计算机终端及显示屏监测血压、动脉压、心率、呼吸等数据,各种资料按顺序排列,便于比较,定时记录,发现问题及时处理。

    1 心电监护:术后持续监测心率变化,维持心率100~120/min,5~10 min记录1次。心率太快可致舒张期缩短,影响冠状动脉等重要生命脏器的灌注,增加氧耗量;心率太慢及严重心律失常则使心排血量下降,甚至危及生命。

    2 血流动力学监测:采用动脉(挠动脉、股动脉)内插管测压,是监测动脉压的最好方法。它可以直接反映动脉压的动态变化。本组病例经动脉穿刺管道通过换能器与监测仪连接调试至零点。常规用0.9%氯化钠注射液500 ml加肝素0.33 ml间断冲洗导管,防止血液凝固,保持管道通畅,确保准确的压力曲线。压力曲线高低不匀时,提示每搏输出量不等,动脉压不稳。当曲线幅度低平时,可能是管道部分阻塞,应及时抽出血块疏通。穿刺针、管道及三通管应连接严紧,严防进气引起气栓。定时观察肢端颜色、温度、肿胀等,如出现上述症状,立即拔除测压管,穿刺处用手指加压15 min,待不出血时再包扎。若动脉压及血压收缩期压力过高,在补足血容量的前提下,选用血管扩张药硝普钠或血管紧张素转换酶抑制剂巯甲丙脯酸(Capoten),提高心室充盈压,增加心排血量,保证全身灌注。用5%葡萄糖注射液500 ml加硝普钠5 mg微泵静脉滴注,1/d。硝普钠用药时间不宜过长,以防氰化物中毒。拔除气管插管后4~6 h,口服Capoten 12.5~25 mg/6h,维持动脉压7~11 kPa,血压12~14/6~8 kPa,可减量或停服。

    3 呼吸功能监测:本组25例术后使用7200呼吸机、纽帮呼吸机、星牌呼吸机、鸟牌呼吸机等,并根据病情、年龄、体重调整呼吸机参数。成人吸呼比为1∶1.5,呼吸频率14~16/min,吸气时间1.7~1.5 min,潮气量10 ml/kg;儿童吸呼比1∶1.6~1.8,呼吸频率16~18/min,吸气时间1.4~1.2 min,潮气量10~15 ml/kg。呼吸机辅助呼吸是随病人的吸气运动的吸气压或吸气量启动。心脏手术改变了肺顺应性,增加了呼吸道的阻力。我们将呼吸机设为定容型辅助呼吸,即用强有力的动力来驱动容量,使之不受气道阻力和病人肺顺应性的影响。容量可以调节控制,无论肺的病理生理变化如何,都能提供相对稳定的容量,有监测系统,易克服气道的压力变化,提供可靠氧浓度。本组术后保持最佳通气和换气功能,结合动脉血气分析调整呼吸机参数,6~20 h后恢复自主呼吸,生命体征平稳,动脉血气分析结果正常。停用呼吸机,拔除气管插管,经单侧或双侧鼻道吸氧。效果欠佳者用氧罩给氧,流量4~6 L/min;雾化吸入,4/d,鼓励并协助病人翻身、拍背、咳嗽排痰。本组无1例发生肺部感染及肺不张等并发症。

    4 电解质监测:术后12~48 h采用美国蓝宝石血气分析机监测电解质1次。由于本组手术不灌注停跳液,心脏持续跳动,避免了机体内环境紊乱,血钾稳定。无1例并发高钾、低钾等电解质紊乱。

    5 肾功能监测:本组25例心脏不停跳手术,心肌保护良好,各组织器官灌注充足,对肾功能损害小。术后24 h持续导尿,每小时记录1次尿量、颜色及性质。24~48 h监测尿量、肾功能及电解质,均属正常范围。4例出现一过性FHb,与负压吸引过多及体外循环转流破坏红细胞有关,经碱化尿液,均恢复正常。

    6 体温监测:由于低温麻醉等原因,术后1~2 h可出现体温反跳现象,增加心肌耗氧量,易致心律紊乱。术后24 h常规检测肛温。若肛温>38℃给予头部冰枕;肛温>39℃给予头部冰帽,双侧腹股沟置冰袋,或冰垫置于背后,必要时静脉推注地塞米松5 mg。本组4例患者术后24~48 h体温38.5~38.9℃。采取上述措施后,体温均维持在36~37℃,无1例出现持续高热现象。

    7 神志观察:心脏不停跳心内直视术,心脏直接暴露于空气中,为预防空气栓塞,术后严密观察病人神志、意识、瞳孔、肌力、肌张力。

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