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甲状腺功能亢进症的护理
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    (一)护理评估

    1.病史、身体评估甲亢大多起病缓慢。病史询问中应注意病人有无自觉乏力、多食、消瘦、怕热、多汗、急躁易怒及排便次数增多等异常改变。体检甲状腺多呈弥漫性肿大,可有震颤或血管杂音。伴有眼征者眼球可向前突出。病情严重变化时可出现甲亢危象。

    2.实验室检查 甲状腺功能检查异常,大多病人血中可测得TSAB。

    3.心理社会资料作为甲亢临床症状的一部分,情绪改变几乎见于所有病人。表现为敏感、急躁易怒、焦虑,处理日常生活事件能力下降,家庭人际关系紧张。病人也可因甲亢所致突眼、甲状腺肿大等外形改变,产生自卑心理。部分老年病人可表现为抑郁、淡漠,重者可有自杀行为。

    (二)护理诊断、护理计划及评价

    1.潜在并发症 甲亢危象。

    (l)目标

    1)病人知道避免应激的措施

    2)一旦发生甲亢危象可被及时发现与处理。

    (2)护理措施

    1)病情监测原有甲亢症状加重,出现严重乏力、烦躁、发热(39oC以上)、多汗、心悸、心率达120次/分以上,伴纳减、恶心、腹泻等应警惕发生甲亢危象。

    2)甲亢危象紧急护理措施 保证病室环境安静;严格按规定的时间和剂量给予抢救药物;密切观察生命体征和意识状态并记录;昏迷者加强皮肤、口腔护理,定时翻身、以预防压疮、肺炎的发生。

    3)病情许可时,教育病人及家属知道感染、严重精神刺激、创伤等是诱发甲亢的重要因素,应学会避免诱因,病人学会进行自我心理调节,增强应对能力,家属病友要理解病人现状,应多关心、爱护病人。

    (3)评价

    1)病人未发生甲亢危象。

    2)病人发生甲亢危象时被及时发现和处理。

    2.营养失调(altered nutrition)低于机体需要量,与基础代谢率增高,蛋白质分解加速有关。

    (l)目标

    l)病人能按医嘱规则服药。

    2)住院期间病人知道正确的饮食管理。

    3)病人恢复并维持正常体重。

    (2)护理措施

    1)饮食 高碳水化合物、高蛋白、高维生素饮食,提供足够热量和营养以补充消耗,满足高代谢需要。成人每日总热量应在12552~14644kJ以上,约比正常人提高50%。蛋白质每日l~2g/kg,膳食中可以各种形式增加奶类、蛋类、瘦肉类等优质蛋白以纠正体内的负氮平衡。餐次以一日六餐或一日三餐间辅以点心为宜。主食应足量。每日饮水2000~3000ml,补偿因腹泻、大量出汗及呼吸加快引起的水分丢失,有心脏疾病者除外,以防水肿和心衰。忌食生冷食物,减少食物中粗纤维的摄入,调味清淡可改善排便次数增多等消化道症状。慎用卷心菜、花椰菜、甘兰等致甲状腺肿食物。

    2)药物护理 有效治疗可使体重增加,应指导病人按时按量规则服药,不可自行减量或停服。

    3)定期监测体重、血BUN值。

    (3)评价

    1)病人能按医嘱服药。

    2)病人能保证足够热量和营养的摄入,恢复并维持正常体重。

    3)感知改变(sensory/Perceptual alterations)有视觉丧失的危险,与甲亢所致浸润性突眼有关。

    (l)目标

    1)病人视觉无异常改变。

    2)病人知道保护眼睛的措施。

    (2)护理措施

    1)指导病人保护眼睛:戴深色眼镜,减少光线和灰尘的刺激。睡前涂抗生素眼膏,眼睑不能闭合者覆盖纱布或眼罩,将角膜、结膜损伤、感染和溃疡的可能性降至最低限度。眼睛勿向上凝视,以免加剧眼球突出和诱发斜视。

    2)指导病人减轻眼部症状的方法:0.5%甲基纤维素或0.5%氢可的松溶液滴眼,可减轻眼睛局部刺激症状;高枕卧位和限制钠盐摄入可减轻球后水肿,改善眼部症状;每日做眼球运动以锻炼眼肌,改善眼肌功能。

    3)定期眼科角膜检查以防角膜溃疡造成失明。

    (3)评价

    1)病人未发生结膜、角膜炎症或溃疡。

    2)病人已采取保护眼睛的各项措施。

    4.个人应对无效 与甲亢所致精神神经系统兴奋性增高,性格与情绪改变有关。

    (l)目标

    1)病人能解释情绪和行为改变的原因。

    2)病人能知道正确处理生活事件的方法。

    (2)护理措施

    1)解释情绪、行为改变的原因,提高对疾病认知水平:观察病人情绪变化,与病人及其亲属讨论行为改变的原因,使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分,可因治疗而得到改善,以减轻病人原有的因疾病而产生的压力,提高对疾病的认知水平。

    2)减少不良刺激,合理安排生活:保持居室安静和轻松的气氛,限制访视,避免外来刺激,满足病人基本生理及安全需要。忌饮酒、咖啡、浓茶,以减少环境和食物中对病人的不良刺激。帮助病人合理安排作息时间,白天适当活动,避免精神紧张和注意力过度集中,保证夜间充足睡眠。

    3)帮助病人处理突发事件:以平和、耐心的态度对待病人,建立相互信任的关系。

    与病人共同探讨控制情绪和减轻压力的方法,指导和帮助病人处理突发事件。

    (3)评价 病人已能解释情绪和行为改变的原因并能正确处理生活事件。

    5. 自我形象紊乱与甲亢所致突眼,甲状腺肿大等形体改变有关。

    健康教育

    教育病人有关甲亢的临床表现、诊断性试验、治疗、饮食原则和要求以及眼睛的防护方法。上衣宜宽松,严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺受压后甲状腺激素分泌增多,加重病情。强调抗甲状腺药物长期服用的重要性,服用抗甲状腺药物者应每周查血象一次。

    每日清晨卧床时自测脉搏,定期测量体重,脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志。

    每隔1~2个月门诊随访作甲状腺功能测定。出现高热、恶心、呕吐、大汗淋漓、腹痛、腹泻、体重锐减、突眼加重等示甲亢危象可能应及时就诊。掌握上述自我监测和自我护理可有效地降低本病的复发率。

    本病病程较长,经积极治疗预后良好,少数病人可自行缓解。心脏并发症可成为永久性。放射性碘治疗、甲状腺手术治疗所致甲减者需终身替代治疗。

    甲状腺危象的治疗和护理

    1.抑制甲状腺激素合成及外周组织中T4转化为T3,首选丙基硫氧嘧啶,首次剂量600mg,或他巴唑60mg,继而同等剂量每日3次口服至病情好转,逐渐减为常用剂量。

    2.抑制甲状腺激素释放给予复方碘溶液口服,首次30~60滴,以后每6~8h 5~10滴,或碘化钠每日 0.5~ 1.0g静脉滴注,病情缓解后停用。

    3.降低周围组织对TH反应 选用?-肾上腺素能受体阻滞剂,无心衰者可给予普奈洛尔30~50mg,每6~8h一次,或给予利血平肌注。

    4.肾上腺皮质激素 静脉滴注或静脉推注适量糖皮质激素以拮抗应激。

    5.对症处理 高热者予物理或药物降温,监护心、肾功能,防治感染及各种并发症。

    6.保证病室环境安静,严格按规定的时间和剂量给药。密切观察生命体征和意识状态并记录。昏迷者加强皮肤、口腔护理,定时翻身,以预防褥疮、肺炎的发生。

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