改良“双开门”式椎板成形术治疗颈椎病31例

　　中国骨伤2000年第13卷第5期

王振海　王景彦　韩文泉

　　关键词：椎板成形术　治疗　颈椎病　　我院自1994年2月至1997年2月应用改良颈椎“双开门”式椎板成形术治疗颈椎病31例，取得满意效果，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组31例中男24例，女7例；年龄46～72岁；发病至手术时间14天～11年，平均16个月。有颈部过伸性损伤病史者5例。除1例表现为四肢软瘫外，其余30例均为痉挛性瘫痪。表现为前脊髓综合症者18例，中央脊髓综合症10例，脊髓半切综合症3例，其中伴有心慌、夜间盗汗者1例；伴头晕、视物模糊者1例；伴有隐性糖尿病（均为OPLL病例）者5例。

　　1.2　影像学检查　①X线检查：31例中，18例表现为不同程度颈椎退行性改变，测定PavLov比值小于0.75者13例，C_4，5、C_5，6节段性不稳者各1例，合并有DISH者2例，椎体后缘骨赘形成者3例。②CT及MRI检查：本组病例术前均行CT扫描，证实为OPLL（连续型）者16例，椎弓短小椎板下陷致矢状径缩短者9例，椎体后缘增生骨赘形成合并椎间盘向后方突出者6例。28例行MRI检查，T₂加权像见脊髓呈“串珠样”受压，或脊髓信号明显变细，受压节段脊髓压迫率（即通过MRI横断面测量脊髓最小前后径与最大横径的比值）最小0.25，最大0.36，平均为0.31。

　　2　治疗方法

　　2.1　体位　全部采用俯卧位，胸腹部垫以软枕，头部垫以自制半环形软圈，颈部略前屈。术前行体位训练5～7天。

　　2.2　麻醉　3例采用气管插管全麻，其余病例均在局麻下进行，采用0.5％利多卡因分层局麻。

　　2.3　手术操作要点　按病变范围行颈后正中切口，常规显露两侧椎板后，置自动拉钩牵开，定位后咬除病变节段棘突，注意保留棘突基底部，然后用球型电磨钻或超薄型冲击式咬骨钳自棘突基底部中线切开，达黄韧带，再分别于椎板两侧沿小关节突内缘纵行磨除椎板外侧之骨皮质，骨槽宽度约2mm，注意勿伤及内板，然后用骨膜剥离器小心将两侧椎板分别向后外侧缓慢撬开，使之呈“开门”状，纵形切开黄韧带并仔细分离，对因其肥厚压迫脊髓者，予以切除。将切除之棘突（一般为C_6，7）修成1～1.2cm长骨块并自中央劈开，两端分别钻孔，同时将“开门”后椎板两端打孔，将骨块植入“开门”后之两侧椎板间，用粗丝线将骨块两端及两侧椎板分别缝合固定，剩余之棘突修成细长骨条，植入“开门”后椎板两侧骨槽内。冰盐水反复冲洗，置半管引流条，关闭切口，手术范围：C₃～C₇3例，C₄～C₆6例，C₄～C₇22例。

　　2.4　术后处理　术后常规应用激素、脱水剂及抗生素。24小时后拔出引流条。5天后在颈托保护下改半卧位，10～12天拆线，行石膏颈围领固定8～12周。

　　3　治疗结果

　　本组31例均获随访，时间6～36个月，平均13个月。治疗效果按JOA标准评定，优（术后改善率80％以上）16例；良（改善率为50％～79％）10例；改进（改善率为5％～49％）3例；无效（改善率在5％以下）2例。本组无1例术后症状加重。优良率83.9％，有效率93.6％。影像学检查结果：术后8～12周CT复查，椎管扩大充分，植骨愈合情况良好。X线片示：PavLov比率均达1.0左右。MRI：脊髓压迫率最小0.4，最大0.65，平均0.52。

　　4　讨论

　　4.1　手术适应证的选择及手术时机　多节段脊髓型颈椎病，发育性颈椎管狭窄症及OPLL，脊髓压迫症状明显；或脊髓压迫症状轻微，但有进行性加重趋势，病程超过6个月以上或因颈椎过伸性损伤而致四肢瘫痪者，均可采用本术式积极手术治疗。对于脊髓压迫症状较轻者应严密观察，如发现症状突然加重，则争取在症状加重后6个月至一年内施术。时间过长易造成脊髓变性，术后功能难以恢复。

　　4.2　影响术后功能恢复的因素　造成术后功能恢复不良的原因，除与术式选择错误及手术时机不当以外，尚与以下两方面因素有关：①减压是否彻底。术中椎板两侧开槽是关键步骤，偏向中线，则减压范围不够，偏向外侧则难以“开门”，因此应准确定位，沿小关节突内缘于椎板两侧分别开槽，切除棘突时应注意保留棘突基底部，如该部位过短，则植骨块易对脊髓造成压迫，影响减压效果。术后判定减压是否有效的方法是测定脊髓压迫率（compression　ratio），即通过MRI横断面测量脊髓最小前后径与最大横径的比值，如该比值大于0.4，则证明减压有效。本组病例术后脊髓压迫率均大于0.4（0.4～0.65，平均0.52）。同时亦可通过X线片测定PavLov比值，本组病例术后PavLov比值均达1.0左右。②部分严重颈椎管狭窄症病例尚合并有来自椎管前方的压迫，如椎间盘突出、椎体后缘骨赘等，此类病例因脊髓前、后方同时受到严重压迫，前路手术易造成脊髓损伤，危险性较大，我们认为应先行后路“双开门”手术，待植骨愈合后（此时椎管已充分扩大），如临床症状恢复不好，则于术后3～6个月行前路手术以切除椎间盘或骨赘。

　　4.3　术中注意事项　术中绞链的制备为手术成功的关键，应准确定位，同时切勿伤及内板。展开椎板时，用力需均匀，使之形成不全骨折，勿使椎板游离。向椎管内置入各种器械时，应避免损伤脊髓。如遇黄韧带粘连，应仔细分离，必要时将其切除。本组病例无1例发生脊髓损伤。

　　王振海（潍坊市中医院，山东　潍坊　261041）　王景彦（潍坊市中医院，山东　潍坊　261041）　韩文泉（潍坊市中医院，山东　潍坊　261041）