强直性脊柱炎的诊断和治疗进展

　　国外医学内科学分册1999年第26卷第1期

　　中山医科大学第三附医院内科（510630）戴冽汤美安综述

　　中山医科大学第一附医院内科（510080）尹培达审校

　　摘要强直性脊柱炎是一种常见的慢性致残性风湿病，早期诊断的关键在于早期发现骶骼关节炎。炎症性腰痛是早期诊断的重要线索。 cT和 mRI检查有助于早期发现骶骼关节病变 eSSG和 amor标准较纽约标准更有利于早期诊断。对治疗目前主张早期使用二线药，顽固性腰痛用 nSAIDs无效者可考虑使用骶骼关节注射治疗。

　　关键词：强直性脊性炎；诊断；治疗

　　强直性脊柱炎（ ankylosing spondylitis,AS）是一种常见的慢性残性风湿病，其患病率为0.3%左右，主要累及骶骼关节和脊柱骨突关节。80年代人们已认识到 aS是一个独立的疾病，而不是类风湿性关节炎的一个亚型。90年代 aS的诊断和治疗也有较大进展。本文复习近年文献如下。

　　　诊断

　　传统 aS的诊断主要采用1984年修订的纽约标准（表1），它强调放射学标准，即双侧骶骼关节炎≥2级或单侧3～4级方可诊断为 aS，因此部分早期患者容易漏诊。90年代初的两个血清阴性脊柱关节病（ seronegative spondyloarthropathy,SPA）的诊断和分类标准──欧洲脊柱关节病研究组（ eSSG）标准（表2）^[1]和 amor标准（表3）^[2]的提出对 aS的早期诊断有重要意义。 aS是 sPA的原型，当 sPA除外银屑病、肠病性关节炎、 reiter综合症、反应性关节炎时应考虑 aS。西班牙多中心研究^[3]采用 eSSG和 amor标准对西班牙28个风湿病中心1549例风湿病患者进行调查，结果显示 eSSG和 amor标准对 sPA诊断的敏感性分别为85.3%和90.8%，特异性分别为95.2%和96.2%，阳性预测值分别为75.5%和80.8%，阴性预测值分别为97.0%和98.4%，两者之间无明显差异，表明 eSSG和 amor标准 sPA的诊断，尤其是早期、不典型者有较实际的临床价值。

　　炎症性腰痛是 aS的主要临床特点，它与腰椎外伤、骨折等引起的机械性腰痛明显不同。所谓炎症性腰痛，即指：40岁以前发腰腿痛/不适；隐匿发病；病程＞3个月；伴晨僵；症状于活动后改善。炎症性腰痛对 aS诊断有重要意义，它是所有 aS诊断标准的指标之一，同时也是 aS早期诊断的重要线索。

　　表1强直性脊柱炎的修定纽约标准（1984年）

　　表2欧洲脊柱关节病研究组（ eSSG）关于血清阴性

　　脊柱关节病的诊断和分类标准（1991年）

　　表3 Amor等提出的血清阴性脊柱关节病的诊断和分类标准（1990年）

　　注：积分≥6提示患有血清阴性脊柱关节病

　　aS从某种意义上讲就是有症状的骶骼关节炎，几乎所有 aS患者均出现骶骼关节炎。骶骼关节炎时，骶骼关节及周围出现疼痛，体检骶骼关节试验可为阳性。但骶骼关节阳性体征不能作为骶骼关节炎的确诊依据。 dreyfuss等^[4]通过比较85例骶骼关节病变患者骶骼关节注射治疗前后12种骶骼关节试验结果，证实骶骼关节试验对骶骼关节病变无诊断意义。

　　骶骼关节炎的诊断主要靠放射学检查，首选骨盆或骶骼关节正位相 x线平片检查，它是反映骶骼关节最简捷经济的手段。 x线平片对2级以上的典型骶骼关节炎诊断较易，但对2级和2级以下的早期骶骼关节炎，由于技术条件、盆腔内组织、阅片者经验等因素影响使诊断比较困难，容易造成 aS的漏诊。此时骶骼关节 cT扫描或磁共振成像（ mR）则可提高敏感性，早期发现骶骼关节病变。 cT能较满意显示骶骼关节间隙及关节面骨质，发现 x线平片不能显示的轻微关节面骨侵蚀及软骨下囊性变等。 cT对 aS早期诊断的价值目前已公认，尤其是对临床高度疑诊而 x线表现正常或可疑者。 mRI能直接显示关节软骨，对早期发现骶骼关节软骨改变^[5]以及骶骼关节炎病情估计和疗效判定^[6。7]较 cT更优越，其在临床中的价值近年也逐渐受重视。发射型计算机断层扫描（ eCT）放射性核素扫描缺乏特异性，尤其是^99m锝-亚甲基二磷酸盐（^99m tc-MDP）骨扫描核素在骶骼关节附近非特异性浓集，易造成假阳性，因此对骶骼关节炎的诊断意义不大。但 hanly等^[8]采用^99m锝-亚氨基二磷酸盐（^99m tc-MDP）骨扫描比较20例骶骼关节炎患者和20例正常人的显像结果，发现骶骼关节放射性浓集较正常人明显增多（ p＜0.001），其敏感必为85%，特异性为90%，提示单光子发射计算机断层成像（ sPECT）骨扫描可能对 aS的诊断也有帮助。

　　常规实验室检查指标对 aS无特异性，血沉、 c反应蛋白、 ig A水平升高可能与病情活动有关，其检测可用于病情活动估计和疗效判定。类风湿因子（ rF）阴性是所有血清阴性脊柱关节病的共同特点。对 aS相对较特异的实验室检查是 hLA-B₂₇的检测。 aS的发病与 hLA-B₂₇密切相关，但 aS的诊断并不依赖于 hLA-B₂₇阳性， eSSG标准9项指标中已无 hLA-B₂₇。

　　总之， aS早期诊断的关键在于早期发现骶骼关节炎。对40岁以前无明显诱因出现腰、骶、髋部炎症性疼痛持续3个月以上者，应及时作 x线骶骼关节检查，必要时作骶骼关节 cT扫描或 mRI。 eSSG和 amor标准较纽约标准更有利于早期诊断。

　　治疗

　　随着人们对 sPA的发病机制及其自然病程的认识，传统的保守治疗受到挑战。越来越多的学者主张 aS治疗应采用更积极的二线药的治疗，提出效仿类风湿性关节炎的治疗模式，早期使用二线药，必要时联合用药^[9]。临床上常用的治疗 aS的二线有柳氮磺胺吡啶（ sulfasalaztine,SSZ）和甲氨蝶呤（ methotrexate,MTX），国内尚有雷公滕类。某些对 rA治疗有效的二线药如抗疟药、金制剂、青霉胺及硫唑嘌呤等对 aS治疗无效。

　　sSZ是目前 aS治疗应用最广泛的二线药，其作用机制尚不清。可能与抗菌、抗类及调节免疫功能有关^[10]。 sSZ通过抗肠壁炎症，使肠壁通透性恢复正常，防止抗原通过受侵犯的肠壁进入人机体。 sSZ的活性成分主要是磺胺吡啶^[11]。 sSZ对 aS的疗效目前尚无定论。 dougados等^[12]对351例活动性 sPA患者（其中包括 aS患者134例）进行为期6个月的安慰剂对照多中心双盲研究，治疗组予 sSZ3 g/d,结果 sSZ治疗组仅实验室指标和病人总体评价与安慰剂组有显著差异。 clegg等^[13]进一步增加病例对264例活动期 aS患者进行为期36周的安慰剂对照双盲研究，治疗组予 sSZ2 g/d，结果两组疗效无显著差异（ sSZ组有效率为38.2%,安慰剂组36.1%， p=0.73）， sSZ治疗仅对降低血沉及改善外周关节症状较安慰剂效果显著。因此，临床上 sSZ可能主要适用于 aS活动期伴外周关节明显受累的患者。