柳氮磺吡啶和甲氨喋呤治疗强直性脊柱炎37例分析

颈腰痛杂志 2000年第4期第21卷 经验交流

作者：任永生　路加成　童文鹏　刘金莲　刘延涛　吴顺兰

单位：海军401医院青州分院风湿科，山东　青州　262500

　　关键词： 强直性脊柱炎；临床分析；联合治疗

　　摘要：目的：了解柳氮磺吡啶(SAPA)与甲氨喋呤(MTX)联合用药对 强直性脊柱炎(AS)的临床疗效。方法：MTX15～20mg1次/周。SAPA1g2次/日 。连续服药8个月，随访3～12个月，疗程结束后判定疗效，同时记录和观察药物毒副反应， 结果：37例AS患者有25例临床缓解占68%，显效9例占24%，有效3例占8%， 同时还观察到病情发作期、病程短、年龄小以及骶髂受累级越小，临床疗效越好， 结论：MTX+SAPA联合用药对AS有效，早期诊断，早期治疗有利于改善预后。用药疗 程短、易复发，建议联合用药，病情控制后，改用单一药物维持，以使病情维持临床缓解状 态。

　　中图分类号：R593.23　文献标识码：B

　　文章编号：1005-7234(2000)04 -0311-02

　　AS是以中轴关节慢性炎症为主，原因不明全身疾病，治疗问题迄今仍是困扰人们的一大 难题。我院风湿病科自1995年4月～1997年6月采用MTX+SAPA联合治疗收住入院的强直性脊柱 炎37例，疗效满意，现报告如下：

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　AS患者37例，均符合1984年纽约修订 标准^［1］。其中，男24例，女13例，年龄20～42岁，平均年龄29.6岁。病程4个月 ～10年，平均3.2年临床均有腰骶部僵痛不适，且有沿脊柱上行发展趋势，晨僵大于15min 。其中伴坐骨神经痛3例，胸痛4例，腹股沟痛8例，韧带及肌腱附丽点痛9例，病程中3例出 现虹膜炎，2例出现活动后胸闷、憋气、Schobor试验，前屈小于1cm2例，≥1cm而＜2cm5例 ，≥2cm而＜3cm7例，≥3cm而＜4cm18例，≥4cm5例，胸廓扩张度＞0.5cm而≤1.5cm6例， ＞1.5cm而≤2.5cm26例，＞2.5cm5例，骶髂关节炎Ⅱ级25例，Ⅲ级9例，Ⅳ级3例，分级 法采用1966年AS纽约标准0～4级分级法^［2］。腰椎竹节样4例。肺间质纤维样改变2 例，髋关节受累6例，膝关节2例，踝关节3例，肩关节1例。实验室检查肝肾功能无异常。血 沉升高27例，平均升高值为42.59mm/h(魏式法)。C反血蛋白阳性31例，平均值14.12mg/L 血常规示3例轻度贫血，尿粪常规正常，所有患者均给予MTX15～20mg1次/周，SAPA1.0g2次 /日，持续用药均过8个月，随访3～12个月，疗程结束后判定疗效，同时记录和观察药物的 毒副作用。

　　1.2　疗效观察

　　疗效标准　参考1988年全国中西医结合风湿类病学术会议修订标准，结合我们临床观察，自 拟如下标准。临床缓解：治疗后腰骶部僵痛消失，受累部关节肿痛或肌腱、韧带附丽点痛消 失。Schober试验前屈活动范围增加超过或等于3cm，胸廓扩张度增加超过或等于1cm，腰部 晨僵消失，X线骶髂关节炎下降Ⅰ级或稳定无发展，血沉(ESR)改善率≥50%，C反应蛋白(CRP )改善率≥50%，能恢复日常活动。显效：腰骶部僵痛消失，受累部关节肿痛或附丽点痛明显 减轻，Schober试验，前屈活动范围增加超过或等于2cm，腰部晨僵小于10分钟，ESR及CRP改 善率50～40%，在治疗过程中能坚持日常工作。有效：受累部疼痛减轻，腰部活动范围增加 ，ESR及CRP改善率40～30%，无效；治疗后上述各种指标无改变。

　　1.3　治疗结果　37例AS联合用药8个月后治疗结果。临床缓解：25例占68%；显效：9例占2 4%；有效：3例占8%；无效：0

　　1.4　药物毒副反应　本组患者共20例中出27例次不良反应，其中胃肠道反应18例，皮诊4 例，转氨酶或尿素氮升高各1例，上消化道出血1例，头痛3例，白细胞减少2例，所有患者经 对症处理后上述副作用消失，无一例停药，其它未见毒副作用。

　　2　讨　论

　　AS至今发病原因不明，但目前普遍认识到其与HLA-B27、强相关，国内有资料报道AS患者肠 道中肺炎克雷白杆菌检出率明显高于正常人，且发现与病情活动性相关^［2］。同时 有研究发现血清补体灭活产物IgG类，C₄补体与循环免疫物水平升高^［4］，提示本 病有免疫活动性。MTX是一种叶酸拟似物，可与叶酸还原酶结合，这种结合阻碍胸腺嘧啶所 需的一碳基团的转移，从而阻碍了DNA的合成，动物模型中，已证明MTX是一种高效的免疫抑 制剂，对体液和细胞介导的两种免疫反应均有明显的抑制作用。因此MTX的抗风湿作用与免 疫抑制和抗炎活性有关，而SAPA对胃肠道菌群有明显抑制作用，同时其通过对炎性介质前列 腺素合成以及嗜中性粒细胞趋化作用的抑制，加之其能清除自由基，减轻对组织的损伤，从 而达到抗炎，抗风湿作用。有鉴于上述理论根据，我们采用MTX+SAPA联合治疗AS。上述组合 治疗类风湿性关节炎(RA)资料报道较多，且临床疗效已被肯定。但在治疗AS上疗效评价不一 ^［5，6］。Fvaser和Sturock对20例服用SAPA的早期AS患者进行了为期24周的临床观 察^［7］，结果大部分临床指标和实验室指标获得改善。我们采用上述组合治疗AS37 例，临床缓解率68%，显效率24%，有效率8%，无效率是0，疗效满意，临床观察我们还发现 ，急性发作期，病程短，年龄小或外周关节受累以及骶髂关节炎级越小，临床疗效越好，病 程短于2年的15例患者，临床缓解率100%，骶髂关节炎Ⅱ级的25例患者中，有19例临床缓解 ，其余均显效，提示早期诊断，早期治疗有利改善愈后，外周关节受累的12例患者，除2例 因髋关节破坏程度重，病程长者，其余治疗效果均临床缓解或显效。4例腰椎竹节样改变患 者，病程均在6年以上，骶髂关节受累3例Ⅲ级，1例Ⅳ级，血沉＜30mm/h，提示病情晚期， 治疗结果1例显效，2例有效，提示对于病程越长，骶髂关节受累级越高，有腰椎竹节样改变 的晚期患者临床疗效差，这与Corkiu等人报道相似^［8］。随访中我们还发现16例患 者分别在服药9～12个月后停药，结果在停药2～4个月后7例病情复发，重新加服SAPA和小剂 量MTX后，病情很快控制，继续服用MTX3个月后，改用SAPA单一维持，持续用药超过3年时间 ，病情一直维持于临床缓解状态，所以我们认为联合用药超过12个月病情缓解后，单用SAPA，维持时间宜长，一般应在3年以上^［9］，以维持病情临床缓解状态。

　　总之，本组患者经联合治疗后，其临床指标及实验室指标均有不同程度改善，但鉴于随访 时间及观察例数限制，对于具体用药多长时间为宜以及MTX+SAPA联合治疗AS的确切疗效及远 期疗效，有待进一步探讨。

　　作者简介：任永生(1963-)，男，山东人，主治医师研究方向：风湿病，软组织损伤.

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收稿日期：1999-12-05

　　修订日期：2000-04-09