输卵管性因素不孕症的腹腔镜分析

山西医药杂志 2000年第2期第29卷 论著

作者：周建政　杨燕生　邢玉莲

单位：周建政（山西医科大学第三医院　030053）；杨燕生（山西医科大学第三医院　030053）；邢玉莲（山西医科大学第三医院　030053）

关键词：腹腔镜诊断；输卵管；不孕

　　摘　要：目的　应用腹腔镜探讨不同的感染因素与输卵管性因素不孕者的盆腔病变程度的关系。方法　采用腹腔镜对70例输卵管性不育患者的盆腔情况进行观察，同时进行输卵管通畅度的检查及病理检查。结果　输卵管性不孕占不孕患者的34.0%，其中生殖器结核占47.1%，非特异性盆腔炎(NPI)占52.9%(P＜0.01)，在输卵管完全梗阻方面，生殖器结核组占80.3%，非特异性盆腔炎组占58.1%(P＜0.01)；在输卵管与外周重度粘连方面，生殖器结核组占81.8%，非特异性盆腔炎组占36.5%(P＜0.01)。在输卵管与外周重度粘连且输卵管完全梗阻中，TB组为71.2%，非特异性盆腔炎组为21.6%，两组差别极显著(P＜0.01)。结论　生殖器结核输卵管病理改变程度较非特异性盆腔炎明显；对原因不明的不孕患者应常规进行腹腔镜检查，尽早明确诊断，选择合理的治疗方案。

A laparoscopical analysis on tubal sterility　

Zhou Jianzheng　Yang Yansheng　Xing Yulian

　　（The Third Hospital of Shanxi Medical University,Taiyuan，030053,China）

　　Abstract：Objective　Using laparoscopy to make clear the seriousness of pelvic lesions in those barren cases whose sterility is due to tubal factor or due to various infectious factors.Method　Seventy cases of tubal sterility received laparoscopical examination on the pelvic cavities;their tubal clearness tests and pathologic findings were also obtained.Results　Of all the barren cases the tubal sterilities accounted for 34.0%,of which the genital tuberculosis (TB) cases made up 47.1%,and the nonspecific pelvic inflammation (NPI) cases 52.9% (P＜0.01).Of the genital TB cases 80.3% had a complete fallopian tube obstruction,while NPI cases had that in 58.1% of them (P＜0.01).Severe peritubal adhesions accounted for 81.8% of the TB cases,those accounted for 36.5% of the NPI cases (P＜0.01).Both severe peritubal adhesion and complete tubal obstruction happened in 71.2% of the TB cases,while that happened only in 21.6% of the NPI cases;a very significant difference existed between the two groups (P＜0.01).Conclusion　Genital TB brings a more noticeable pathologic change to fallopian tubes than NPI does.A routine laparoscopical check must be undergone by those barren cases with unknown cause so as to find out correct diagnosis and rational treatment.

　　Key words：Laparoscopical diagnosis;　Fallopian tube;　Sterility

　　不孕症是生育期妇女的常见病，输卵管性因素又是女性不孕的重要原因之一，占女性不孕的32.8%^［1］。本文以腹腔镜下所见为中心，探讨输卵管性不孕因素与生殖器感染的关系。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　自1997年11月至1998年12月在我院因不孕症施腹腔镜检查共206例，选择其中经腹腔镜或病理检查证实为输卵管感染致输卵管性不孕者共70例为研究对象，结核性盆腔炎者33例，占47.1%，非特异性盆腔炎37例，占52.9%。生殖器结核组平均年龄28.0岁，平均不孕年限5 a，原发不孕占72.7%，继发不孕占27.3%，有宫腔操作史者占72.7%，有结核史者占33.3%，有月经改变者占36.4%，有下腹痛史者占45.5%，附件增厚者占30.3%；非特异性盆腔炎组中平均年龄28.1岁，平均不孕者为4.2 a，原发不孕占61.8%，继发不孕占38.2%，有宫腔操作史者占67.6%，有结核史者占17.6%，有月经改变者占11.8%，有下腹痛史者占47.1%，附件增厚者占11.8%，两组各项比较均无显著性差异(P＞0.1)。

　　1.2　方法

　　非经期进行，1%利多卡因20 mL于脐窝下方作局部浸润麻醉，使用OLYMPUS腹腔镜直视下全面检查盆腔脏器，术中用0.2%甲硝唑注射液稀释美蓝液进行输卵管通畅度检查，观察输卵管梗阻程度、部位、形态改变及与周围组织的关系，同时取盆腔病灶及子宫内膜进行病理检查。

　　1.3　判断标准

　　1.3.1　输卵管通畅度及梗阻部位的判断：注射美蓝液20 mL时通畅无阻力，可见美蓝液自输卵管伞部流出为输卵管通畅(+)；注射美蓝液时有一定的阻力，加大压力推注20～50 mL后，输卵管轻度膨胀，蓝染，伞部有少量美蓝液缓缓流出为通而不畅(±)；注射美蓝液时阻力大，有反流现象，输卵管伞部未见蓝色液体流出，其梗阻部位近端扩张，蓝染或苍白为梗阻(-)。

　　1.3.2　输卵管与外周粘连程度的判断：无粘连：输卵管外观正常、光滑、柔软，其自身与周围组织无粘连；轻度粘连：输卵管与外周粘连范围不超过输卵管长度的1/3；中度粘连：输卵管外周粘连范围为输卵管长度的1/3～2/3；重度粘连：输卵管全程粘连或包块形成，伞部不全或完全粘连。

　　1.3.3　腹腔镜下病变分为两类的诊断标准：参照杨燕生等^［2］分类标准。

　　2　结　　果

　　2.1　两组输卵管形态改变的比较：见表1。两组各项比较均有显著性差异(χ²=87.892，P＜0.05)。提示：TB组病变程度明显重于NPI组。

表1　两组输卵管形态改变的比较

　　2.2　两组输卵管障碍侧别的比较：见表2。

表2　两组输卵管障碍侧别的比较

　　2.3　两组输卵管梗阻部位的比较：见表3。TB组中输卵管角部梗阻明显高于其他各部位，有显著性差异(P＜0.01)；NPI组中输卵管角部梗阻高于其他各部位，有显著性差异(P＜0.01)，两组之间各部位比较无显著性差异(P＞0.5)。

表3　两组输卵管梗阻部位的比较

　　2.4　两组输卵管外周粘连程度与输卵管通畅度关系的比较：见表4。分别对两组的输卵管外周粘连程度与通畅度的关系进行统计学处理，TB组P＜0.05，认为TB组中输卵管外周粘连程度越重，内腔梗阻程度也越重；NPI组P＞0.05，认为NPI组中输卵管外周粘连程度与内腔梗阻程度无关。

表4　两组输卵管的通畅度及与外周粘连程度的关系

　　2.5　腹腔镜下诊断与病理检查结果比较：腹腔镜下诊断为生殖器结核者29例，其中施盆腔病检16例，病理确认7例，阳性率24.1%，施子宫内膜病检者27例，病理确认2例，阳性率6.9%，腹腔镜下诊断为非特异性盆腔炎者41例，行子宫内膜病检查者18例，其中4例为生殖器结核(此4例在研究中归入结核性组中)，腹腔镜下结核性盆腔炎误诊率为12.1%。3　讨　　论

　　3.1　生殖器感染与输卵管性不孕：历来认为输卵管性不孕是导致女性不孕的重要原因之一，据不同报道，占5%～58%^［2］，本文输卵管性不孕占34.0%，其中TB占47.1%，NPI占52.9%。

　　3.2　两组感染的腹腔镜特征所见：在腹腔镜下可以看到，结核性改变，输卵管本身水肿、增粗、变硬，与外周广泛粘连，粘连程度以中度～重度为主，丧失蠕动功能。输卵管伞部自我粘连，输卵管与卵巢、腹膜、大网膜可以广泛粘连并粘连成块，甚至封闭盆腔。在结核病变的不同时期，可见粟粒、干酪、腹水、限局性积液。但本研究中64.5%～79.7%的结核患者无自觉症状以及阳性体征。在非特异性盆腔炎中，45.9%的输卵管形态外观正常、无粘连，整个盆腔的感觉比较清爽，即便是重度粘连，甚至形成包块，组织也比较柔软。由此可见，腹腔镜下，结核性感染，输卵管水肿、增粗、硬化、与以输卵管为中心盆腔广泛粘连为特征性改变；非特异性盆腔炎中，输卵管与外周粘连程度较轻。

　　3.3　生殖器结核腹腔镜下误诊分析：本研究中腹腔镜下生殖器结核误诊4例，此4例镜下均未见典型盆腔结核改变也未见特异的结核病理产物，且外周粘连程度也为轻度～中度，但镜下所见输卵管苍白肿胀、增粗明显，子宫角部呈“弓”形隆起，色苍白。行子宫内膜病检全部为增殖期结核。因为病理取材的局限性，腹腔镜下有典型的结核病理改变，盆腔及子宫内膜病检可以不符合，但病理检查一旦确诊为结核病变，即使未见结核病理产物、未见特异性输卵管盆腔结核改变，生殖器结核的诊断亦能成立。同时提示我们当镜下输卵管明显水肿、增粗、硬变、子宫角隆起、苍白时，要高度怀疑患者正处于增殖性结核期，及时作子宫内膜的病理检查、PPD试验，早确诊早治疗。综上所述，我们在诊断过程中，误诊的原因可能为：①我们在检查时不仔细，漏掉了典型的结核病理改变；②对某些结核的病理改变在镜下我们不认识；③对患者结核病史未给予高度重视。

　　3.4　腹腔镜检查的重要性：腹腔镜的问世，为盆腔疾病的快速、准确诊断提供了可靠的检查手段。葛晓春等^［3］报道，不孕症腹腔镜术后明确诊断者可提高至97.6%。我们对206例不孕患者实施腹腔镜术，术前不能明确诊断者占54.2%，术后明确诊断者占98.1%。目前，WHO已将腹腔镜术作为诊断不孕原因的常规检查方法之一。腹腔镜下同时进行美蓝液输卵管通液可以动态地观察，对输卵管障碍的部位、通畅的程度能够正确地判定，与HSG、PSP通液术这两种检查方法比较有着不可比拟的优越性，在对输卵管与外周粘连关系判定中，腹腔镜术有着更独特的优越性，它简便、准确、创伤小，对于不育患者非常适合。但是腹腔镜术毕竟是一种创伤性的检查，有一定的危险性，要由有经验的临床医师进行。

　　3.5　输卵管性不孕的预防：本资料提示TB组中原发性不孕占72.7%，继发性不孕占27.3%。NPI组中原发性不孕占61.8%，继发性不孕占38.2%。在宫腔操作的次数中TB组明显多于NPI组，且有66.7%的生殖器结核的不孕患者，在施腹腔镜术前不知自身已受到结核杆菌的侵袭，所以不明原因的不孕患者，尽早实施腹腔镜术，早诊断早治疗，在没有排除生殖器结核、排卵障碍、生殖器畸形等病因，绝对不能盲目地反复进行通液、造影。本组资料中，曾有一位患者在施腹腔镜术前，因碘油造影提示输卵管梗阻而行通液治疗达40多次。施腹腔镜检查时，看到此患者盆腔内呈典型的结核改变。这种错误的输卵管通液，不仅没有起到治疗的作用，反而给患者带来了不必要的手术痛苦，造成了结核的扩散，加重了盆腔的病变。我们对TB组33例分析中，发现曾有结核史者只有11例，占33.3%。其余66.7%为无症状患者。所以结核病的群体防治以及全身性结核，尤其是肺结核的彻底治疗应从青少年抓起，非特异性感染中，因流产、分娩以及宫内置IUD都可使致病菌入侵生殖道而引起输卵管性不孕。故在行宫腔操作中要规范化，严格无菌，避免致病菌入侵生殖道。李豫峰^［4］报道：女性生殖道沙眼衣原体感染引起的输卵管炎及梗阻是输卵管性不孕的重要原因之一。因此加强妇女心理、生理卫生教育，积极防治性传播性疾病，提高自身生活质量，增强免疫能力，远离各种感染源，尽可能减少宫腔操作是预防输卵管性不孕的重要手段。

　　作者简介：周建政，女，1967年10月生，主治医师，山西医科大学第三医院，030053

　　 参考文献：

　　1，杨燕生.输卵管性不孕及输卵管病变的腹腔镜分析.中华妇产科杂志，1996，31(6)：327-329

　　2，史常旭.900例不孕症施腹腔镜诊断分析.实用妇科与产科杂志，1989，5(1)：21

　　3，葛晓春.腹腔镜在不孕症盆腔疾病诊疗中的应用.生殖与避孕，1994，14(1)：65-69

　　4，李豫峰.生殖道沙眼衣原体感染与输卵管性不孕关系的研究.中华妇产科杂志，1995，30(8)：471-474

收稿日期：1999-10-24