重建His角预防食管癌术后返流的临床研究

中华肿瘤杂志 1998年第6期第0卷 简　　报

作者：王雷　杨英祥　张爱平　张辉　王耀涛　冯春光

单位：221009 南京铁道医学院附属徐州医院肿瘤外科

　　胃食管返流是食管-胃胸腔内吻合术后常见并发症，严重影响了患者的术后生存质量，干扰了术后综合治疗。我科自1995年4月～1998年2月，共实施食管癌切除后重建His角预防胃食管返流术142例，随访3～34个月并经实验检查，无胃食管返流。

　　材料与方法

　　1.一般资料：全组共142例，均为食管中下段鳞状细胞癌。男性103例，女性39例。年龄30～79岁。经左胸切除117例，经右胸、腹两切口切除25例。

　　2.手术方法(以经左胸切除为例)：凡肿瘤根治性切除后，胸段食管尚能保留3 cm以上者，均可行食管胃单层机械吻合His角重建术。剖胸、探查、肿瘤切除、淋巴结清除和胃贲门、胃底、大、小弯游离与食管癌规范性切除操作相同，在肿瘤上缘上4～5 cm以荷包缝合钳作荷包缝合，注意避免食管切端游离过长，引起术后血供不良而导致“活瓣”坏死、纤维化。距荷包线远侧0.3 cm切除标本置入吻合器钉座，结扎荷包线。将游离胃逆时针转90度，取胃右(后)壁、低于最高点3～5 cm做食管、胃端—侧单层机械吻合(吻合器紧固刻度为1 mm)。自吻合口开始做食管肌层与胃浆肌层的间断缝合至吻合口口侧3 cm以上，保持其覆盖宽度为食管1/2周径左右，并使每一针均把食管旁纵隔胸膜缝在食管左壁和胃底右壁之间。至此，在胸腔负压的作用下于食管左侧形成新的“胃底”，且高于吻合口约3 cm，也使得食管—胃连接部形成新的锐角，即“人工His角”。距吻合口远侧5 cm缩胃，术毕。

　　3.效果检验：(1)ECT胃食管返流显象：检查前禁食、水，腹部置加压腹带，先取坐位，嘱患者口服液体试验餐300 ml(⁹⁹Tc^m-DTPA 11.1～14.8 MBq+150 ml桔子水+2.77 mol/L HCl 150 ml)，为了观察胃内全部液体，30秒后单独获取1张立位影像。然后患者口服30ml温水，清洗残留在食管内的放射性，取仰卧位，γ相机视野应包括食管和胃。用腹带加压，在0，2，4，6，8，10，12，14kPa条件下，各显象30秒，获得一系列影像，并输入计算机，选取“His角”以上食管和重建的“胃底”做放射性计数以及时间—放射性活度曲线，计算返流率。(2)胃镜检查吻合口区有“瓣样”结构形成。(3)根据患者主述症状、上消化道钡剂造影判断有无胃食管返流。

　　结果　全组病例无手术死亡、无吻合口瘘及吻合口狭窄、无胸骨后痛、无返酸呕吐。术后上消化道造影可以发现，钡剂通过吻合口顺利，在吻合口左/右方有“胃泡”存在，“胃底”高出吻合口约3 cm。在食管—胃连接部形成“人工His角”。在胃内或腹腔压力增加时，该角的胃内游离缘被推向对侧食管壁-关闭吻合口，阻止了返流。而在钡剂通过时，此游离缘被食管内容推开，开放吻合口，使钡剂顺利入胃，呈现“叶片瓣”样活动。ECT显示：腹部加压可以达14kPa而无返流。113例(79.6%)加压可达20kPa，另29例(20.4%)甚至在24kPa时才发生返流。电子胃镜可见吻合口区有“叶片瓣样”结构形成，形同正常贲门。

　　讨论　目前，测定胃食管返流的方法很多，胃食管核素显象为非侵害性。它既能显示食管的廓清功能，又能对食管运动做动力学观察。本组病例以此为基础并结合临床观察、上消化道造影及胃镜检查证明检验方法可靠。

　　胃食管返流为食管癌切除食管重建术后的常见并发症，有报道其发生率可达50%以上。它既影响患者进食，也影响术后放、化疗的规范实施。我们曾报道，食管癌术后一个疗程以上的正确化疗可以提高术后生存率。所以，减少食管癌术后胃食管返流，对提高术后生存质量日显重要。

　　1903年His发现“贲门切迹”(incisive arnica)及其重要的抗返流作用，我们也认同“His角”和“叶片瓣”在抗胃食管返流诸因素中起主要作用。Nissen、Belsey、Collis等抗返流手术的成功也充分证明了这一论点。所以，我们认为重建“His角”在吻合口处形成的“叶片瓣”是食管癌切除后重建抗返流机制的关键。此“瓣”除了应具有柔软、活动度较好的优点外，还要有较好的血循环，以保证此“瓣”不发生挛缩而功能持久。所以，我们采用食管、胃单层机械吻合，食管近切端无须过多游离，无食管肌层套迭缝合，最大限度地保护了食管切端血运，使“瓣”的功能良好持久，体现了本术式所建“His角”具有良好的生理功能的优点。术后X线造影显示，在胸腔负压的作用下，“胃泡”形态良好，重建的“His角”有令人满意的锐度，在胃内张力增加时，抗返流作用确切。

　　重建His角在抗返流机理上具有以下特点：(1)符合Laplace定律：根据Laplace定律(p1/p2=r2/r1)：在一般的压力下，需要更大的力量从膨大的囊去扩张细小的腔。我们于吻合口下5 cm开始缩胃，在食管左(右)形成新的“胃泡”，其内腔径远大于食管腔，抗返流效果明显。临床观察患者无进食后胸闷不适感，改变了人们以往自上而下全面缩胃的观点。(2)大大减少了“滑脱Nissen”(Surged Nissen)发生的可能性：这主要是由于重建缝合时，把纵隔胸膜夹缝在食管肌层、胃浆肌层之间，使缝合更加可靠，不易滑脱，巩固了手术效果。

　　我们的临床结果证明，此吻合方法使重建食管胃连接部同正常生理解剖相近，恢复了食管胃连接部的生理功能，抗返流效果显著，手术简便，易于操作。

(收稿：1998-06-23　　修回：1998-07-27)