食管胃(超)胸膜顶吻合术治疗食管癌

肿瘤防治杂志 2000年第1期第17卷 基础与临床研究

作者：杨钟波　许建华　郭启祥

单位：杨钟波　许建华　郭启祥（泉州市福建省泉州市福建医科大学附属二院肿瘤科　362000）

关键词：食管肿瘤；治疗/外科手术；食管胃吻合术

　　【摘要】　目的：探讨食管癌合理的手术方式。方法：对食管中下段癌行食管部分切除，食管胃(超)胸膜顶吻合210例，与弓上吻合880例的资料进行回顾性对比分析。结果：两组术后吻合口瘘发生率基本相同，但胸膜顶组其他并发症少，残端癌发生率低。结论：胃食管(超)胸膜顶吻合术是治疗食管癌的理想术式。

　　中图分类号：R735.1；R730.56　　　　文献标识码：A

　　文章编号：1009-4571(2000)01-0045-02

Suprathoracic esophagogastrostomy for treating patients with esophageal carcinoma　

YANG Zhong-bo　XU Jian-hua　GUO Qi-xiang

　　（Department of Oncology，The Second Hospital Affiliated to Quanzhou Fujian Medical University，Quanzhou 362000）

　　【Abstract】　Objective:To discuss the superior Surgical procedure of choice for the treatment of esophageal carcinoma. Methods:From April 1984 to December 1994 esophagectomy was performed in 1090 cases of esophageal canciaoma,of which 210 received suprathoracic anastomosis and 880 Supra-Aortic arch anastomosis.These were analyzed retrospectively.Results:The anastomotic leakage rates of the two groups were very close,but other complications and residual stump cancer were less in the group of suprathoracic anastomosis.Conclusions:Suprathoracic anastomosis is a reasonable surgical procdure of choice for the treatment of esophageal carcinoma.

　　【Key words】　esophageal carcinoma;esophagogastric anastomosis

　　1984年4月～1994年12月对中下段食管鳞癌施行食管部分切除，食管胃(超)胸膜顶吻合210例(以下称“胸膜顶组”)，食管胃弓上吻合880例(以下称“弓上组”)，将两组对比分析，结果报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　胸膜顶组210例，男162例，女48例，男女之比3.4：1。年龄36～75岁，平均62岁。病变位于中段者172例(其中部分肿瘤位于弓后者26例)，弓后者10例，下段者28例。病变长1～10 cm，平均6.1 cm。临床病理分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期91例，Ⅲ期101例，Ⅳ期10例。弓上组880例，男668例，女212例，男女之比为3.2∶1。年龄32～74岁，平均65岁。病变位于中段者695例(其中部分肿瘤位于弓后者97例)，弓后者28例，下段者157例。病变长0.5～11 cm，平均6.3 cm。临床病理分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期398例，Ⅲ期432例，Ⅳ期22例。

　　1.2　手术方法

　　左后外开胸切口，自膈上游离食管至弓，常规把食管从弓上牵出备吻合，故弓上吻合实为弓旁或弓前吻合。而胸膜顶吻合则自弓上牵出食管后，继续向上游离食管至胸顶以备吻合，而超胸膜顶要求手指自胸顶向上稍游离颈部食管，并向下均匀牵引颈部食管，使其进入胸腔内1～2 cm长，然后用GF吻合器行食管胃端侧吻合术。吻合后吻合口即回缩至颈部纵隔胸膜包盖封闭胸顶处，同时将小弯折叠，缝缩使胃成管状以减少对心肺的压迫。将多余的胃还入腹腔。使胸胃处于既无张力又不过于松弛的状态。

　　2　结果

　　胸膜顶组吻合口瘘7例，发生率为3.33%，而弓上组35例，发生率为3.98%，差异无显著性(P＞0.05)。术中明显胸导管损伤出现冻胶样物者胸膜顶组20例，为9.52%；而弓上组201例为22.84%，差异有显著性(P＜0.05)。对上述病例及部分可疑患者行胸导管低位(T₁₀水平)结扎术，术后出现乳糜胸者胸膜顶组3例，为1.43%；而弓上组16例，为1.82%，无显著差异(P＞0.05)。切缘癌残留胸膜顶组9例，为4.3%；而弓上组98例，为11.14%，差异有显著性(P＜0.05)。吻合口主动脉瘘胸膜顶组0例，而弓上组4例，为0.45%，差异有显著性(P＜0.05)。进食梗噎感胸膜顶组19例，为9.05%，而弓上组为215例，为24.43%，差异有显著性(P＜0.05)，但通过食管钡透或胃镜检查发现吻合口＜1 cm者胸膜顶组3例，为1.43%，而弓上组16例，为1.81%，差异无显著性(P＜0.05)，两组肺部及其他并发症发生率及死亡率比较无统计学意义。

　　3　讨论

　　3.1　食管癌外科治疗原则

　　彻底切除食管原发肿瘤及其所累及的组织和引流淋巴结是食管癌外科治疗原则^［1］。既往认为食管切除长度以距瘤缘5 cm为标准，但实践表明其存在的问题有：①食管断端癌残留发生率高，为4.2%～31.3%^［2］。弓上组发生率11.14%，胸膜顶组发生率为4.3%，差异有显著性。本术式通过游离颈部食管1～2 cm，吻合后吻合口回缩颈部，从而使食管切除达到足够长度，有效地减少了残端癌的发生。②残留食管极易癌复发^［3］。复发原因与食管癌多点起源相关。因此，我们认为食管切除长度绝不能满足于癌上下缘5 cm，胸段食管癌原则上应作全胸段食管或全食管切除。采用本术式不作颈部切口，既可切除足够长食管，又可避免喉返神经的损伤，吞咽和收缩功能可得到很好的保护。手术创伤远比右后外三切口小。但采用此术式应注意：①向下牵引颈部食管时，用力要均匀，以免撕裂食管肌层或造成食管吻合端脱落回缩；②对弓后部分肿瘤的游离要注意探查清楚病变与主动脉弓、气管膜部、奇静脉、胸导管的关系。必要时切开主动脉弓上缘左侧壁层胸膜，游离结扎肋间动脉2～3支，将主动脉弓游离牵开(即“翻弓”)。

　　3.2　减少术中对胸导管的损伤

　　术后乳糜胸两组资料对比虽差异无显著性，但术中胸导管损伤发生率则呈显著性差异，胸膜顶组为9.52%，而弓上组则为22.84%。因胸导管位于弓上缘，吻合口位于弓上(实为弓旁或弓前)，在吻合过程中极易损伤胸导管，我们对术中出现冻胶样物及可疑病例采用低位(T₁₀水平)预防性结扎胸导管有效地降低了术后乳糜胸的发生率。

　　两组资料对比显示，吻合口狭窄的发生率差异无显著性。但因主动脉弓的解剖关系，使弓上吻合后形成的角度比胸顶吻合时大而欠通畅，致使患者术后进食困难症状更明显，影响患者生活质量。而且一个成角的吻合口狭窄临床上亦更难于扩张。而弓上吻合因吻合口贴近主动脉弓，加上吻合钉的刺激作用，一旦发生吻合口瘘或吻合口周围感染可造成主动脉穿孔和大出血致病人死亡，其发生率虽不高，但为致死性并发症，本组发生的4例吻合口主动脉瘘患者全部出现在弓上组。吻合口瘘发生率弓上组为3.98%，而胸膜顶组为3.33%，差异无显著性。

　　总之，胃食管(超)胸膜顶吻合在食管癌的外科治疗中有扩大切除长度，减少癌残留，减少并发症等独特的优势。

　　参考文献：

　　［1］　黄国俊，汪良骏，张大为，等.食管癌外科治疗的远期结果［J］.中华外科杂志，1987，8：449-452.

　　［2］　林训生，吴遐，陈宝田，等.食管癌切除标本断端癌组织的意义［J］.中华外科杂志，1985，1：30-32.

　　［3］　邵令方，高宗人，李章才，等.204例早期食管癌和贲门癌切除治疗的远期结果［J］.中华外科杂志，1993，3：131-133

收稿日期：1999-07-05

　　修回日期：1999-08-07