右颈、右胸腹联合切口在中上段食管癌手术中的应用——附36例报告

肿瘤防治杂志 2000年第3期第17卷 技术革新与经验交流

作者：季巧金　陈新宝　陈理达

单位：季巧金　陈新宝　陈理达（温州市　325007　浙江省温州市肿瘤医院外科）

关键词：食管肿瘤；外科手术；切口选择

　　中图分类号：R735.1；R730.56　　　　文献标识码：B

　　文章编号：1009-4571(2000)03-0293-01

　　食管的解剖学位置特殊，以往常用的中上段食管癌的手术径路很难协调，使胸腹部手术野同时得到良好的显露。我院1996年11月～1999年11月，采用右颈、右胸腹联合切口，行胸中上段食管癌切除术^［1］36例，术中配合手术台的左右转动调节，显露满意，报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组共36例，男32例，女4例。年龄52～78岁，中位年龄64.5岁。病变位于食管中段32例，上段4例。全部病例术前均经食管钡餐造影和纤维胃镜检查明确诊断，并经病理活检证实。胃食管颈部吻合术34例，胸顶吻合术2例。

　　1.2　手术方法

　　病人左侧卧位，于左侧肩胛下角下方垫一软枕，后仰45度。先左转手术台15～25度，右胸后外侧切口，切除第六肋经肋床进胸，常规进行食管肿瘤切除和纵隔区域淋巴结清除。开始腹部操作时向右转动手术台15～25度，胸部切口前端向前延长到上腹呈横切口达腹中线，分离右肋软骨弓，不切开右膈肌，切断左肝三角韧带和部分冠状韧带，将左肝向右翻转，增大腹部的操作空间，然后游离胃。将胃缝缩成管状，经扩大的食管裂孔，进右胸经食管床在颈部或胸顶平面与食管吻合。胸腔胃与右纵隔胸膜作数针固定以避免胸腔胃凸向右侧胸腔。

　　1.3　结果

　　36例病人在胸部手术野显露良好的情况下，完成食管癌的切除和纵隔淋巴结的清扫。术中不需要变换体位即能同步进行腹部的操作，在直视下将胃置于食管床，手术时间3～4 h，平均3 h 40 min。

　　2　讨论

　　选择正确合理的手术径路是保证食管癌手术顺利施行的前提，应以能够充分显露手术野，便于肿瘤的切除和彻底清扫淋巴结，尽可能减少组织创伤和对病人的生理干扰为目的。

　　胸中上段食管癌行颈部、右胸后外侧、腹部纵切口的手术径路手术野的显露已满足手术的要求，但其不足之处是完成胸部操作关胸后需翻身再进行腹部操作，延长手术时间；另外胃从腹部引入胸腔是在非直视状态下进行的，难以将胃置于食管床位置引到颈部吻合，术后胸腔胃易凸向右侧胸腔，进食后扩大的胸胃容易发生180度旋转，影响胃的排空，临床上出现胸胃综合征的表现。左颈、右胸前外侧、腹部正中三切口手术其优点是术中不需要翻身，胸腹部可分二组人员同时操作，缩短手术时间，但胸部手术野的显露处于半直视状态，难以进行彻底地纵隔淋巴结的清除，不符合肿瘤根治手术原则^［2］。

　　采用45度体位的右颈、右胸腹联合切口当左转手术台15～25度时，胸部手术野的显露几乎同胸部后外侧切口一样满意，能顺利地行食管肿瘤切除和纵隔淋巴结清扫。右转手术台15～25度行腹部操作时，腹部的体位接近于平卧位，胃的显露良好。术中不变换体位可节省手术时间15～25 min。胃从腹部拉到颈部吻合完全是在直视下操作，术中可将缝缩后的胸胃准确地置于食管床位置上，同时将其与纵隔胸膜作数针固定，避免了术后胸胃综合征的发生。右肋软骨弓分离后，增加了上腹的操作空间，同时切断了左肝诸韧带，使左肝向右翻转，贲门及胃底的显露更充分，便于胃的游离，适当应用牵开器，清扫胃的1、2、7、8、9组淋巴结也无困难。腹部切口的方向与肋间神经走向接近一致，不易损伤腹壁神经，而且近水平方向的横切口与腹壁张力的方向相同，同腹部纵切口相比，术后创口疼痛较轻，有利于咳嗽排痰，切口不易裂开。

　　我们认为，胸中上段食管癌采用右颈、右胸腹联合切口手术，配合术中手术台的左右转动调节，既吸收了以往最常用的两种三切口(颈部、右胸后外侧、腹部纵切口和左颈、右胸前外侧、上腹正中切口)的优点，又避免了其不足之处，使胸腹部手术野都得到充分的显露，有利于肿瘤的切除和区域淋巴结的清除，值得推广。

　　参考文献：

　　［1］　石美鑫.胸心外科手术图解［M］.南京：江苏科学技术出版社，1996，127～128.

　　［2］　秦笃祥，李道堂，冯若口　彦.临床胸部肿瘤学［M］.济南：山东科学技术出版社，1995，345～348.

收稿日期：2000-01-04　修回日期：2000-02-15