食管癌贲门癌切除术后吻合口瘘的预防(附1656例分析)

江苏医药 1999年第2期第25卷 论著、经验交流

作者：谈振国　陈亦江

单位：南京医科大学第二附属医院胸外科　谈振国；南京医科大学第一附属医院胸外科　陈亦江

关键词：食管癌　贲门癌　吻合口瘘　预防

　　摘要　目的：食管癌贲门癌切除术后吻合口瘘的预防。方法：回顾分析1985年5月至1997年8月应用管状消化道吻合器对1611例食管癌贲门癌切除后行胸内机械吻合，45例高位食管癌行颈部手工吻合，总结预防吻合口瘘的体会。结论：吻合口瘘的发生与多种因素相关，熟练掌握吻合性能和吻合技术是预防吻合口瘘的关键。

　　1985年5月至1997年8月我们应用上海GF-Ⅰ型管状吻合器对1611例食管癌贲门癌切除后行胸内食管胃吻合，45例高位食管癌行颈部手工吻合，效果较好，现报告如下。

　　临床资料

　　一、一般资料

　　本组中男1204例，女452例，男女之比2.66∶1。年龄＜45岁174例，45～55岁416例，56～65岁596例，66～75岁432例，＞75岁38例。食管癌1139例，其中胸上段癌93例(8.2％)，中段癌723例（63.5％），下段癌317例（27.8％），多发癌6例（0.5％）；贲门癌517例。

　　二、临床病理分期

　　1139例食管癌临床病理分期(TNM)为Ⅰ期75例（6.6％），Ⅱ_a期531例（46.6％），Ⅱ_b期109例（9.6％），Ⅲ期419例（36.8％），Ⅳ期5例（0.4％）。

　　三、吻合方法

　　本组1656例病例中，食管胃颈部吻合45例，弓上吻合866例，弓下吻合745例。颈部吻合皆用手工缝合，弓上吻合大多采用26、28号吻合器，弓下吻合大多采用28、31号吻合器。

　　四、结果

　　本组术后发生吻合口瘘、脓胸、血胸、心肺功能衰竭、胃应激性溃疡、胃排空障碍等多种并发症116例，死亡23例。其中颈部吻合口瘘6例（13％），皆治愈。胸内吻合口瘘13例（0.8％），死亡8例，死亡率62％。

　　讨　　论

　　一、在食管癌和贲门癌手术中，最严重且较常见的并发症是吻合口瘘。一旦发生吻合口瘘，不仅影响手术效果、增加病人经济负担，而且危及病人生命，尤其是胸内吻合口瘘。1980年以前食管胃吻合多采用手工吻合，胸内吻合口瘘发生率为5.6％^［1］。自使用吻合器行机械吻合后，胸内吻合口瘘逐年减少。本组1611例行胸内机械吻合，吻合口瘘13例，发生率0.8％，较手工吻合明显减少。作者认为，胸内吻合口瘘的发生与多种因素相关，熟练掌握吻合器性能和吻合技术是预防吻合口瘘的关键。

　　1、胸内吻合口瘘与多种因素相关。食管癌、贲门癌术后发生胸内吻合口瘘与吻合口部血运、组织挫伤、感染、吻合口张力、吻合技术及病人全身情况等多种因素密切相关，一旦发生胸内吻合口瘘，死亡率很高，本组死亡率为62％，因此临床上要针对原因积极预防。术前及时纠正贫血和低蛋白血症，调节水电解质酸碱平衡，食管梗阻严重者，要提前禁食，口服抗生素，以减轻食管壁水肿。术中手术操作尽量轻柔，快中求稳，减少对吻合口区的揉搓挤捏，以免食管胃壁损伤。注意保护胃网膜右血管弓和食管动脉，避免吻合口张力。术后注意纠正病人血容量及酸碱水电解质平衡，保持胃肠减压和胸腔引流管通畅，对食管胃吻合欠理想者，术后适当延长胃肠减压及禁食时间。

　　2、熟练掌握吻合器性能和吻合技术是预防吻合口瘘的关键。术者必须熟练掌握吻合器的结构、性能和操作方法。术前要仔细检查器械组件，特别是缝合钉有无缺如、脱落。食管残端必须牢固固定于中心杆上，此法可在拟切除的食管平面用7号缝线全层荷包缝合一周，于肿瘤上方纵行切开正常食管，吸尽食管腔内内容物，消毒食管内腔。若食管腔较细、肌层较薄，可在食管腔内注入石腊油，用手指轻轻扩张食管数分钟，将中心杆缓缓送入食管腔，收紧荷包缝线，于荷包缝线平面再用7号线结扎食管一次，使食管牢固地固定在中心杆上。距结扎线0.3～0.5cm处切除食管，残端不宜过长和过短，过长残端组织外翻嵌入吻合口，影响吻合口愈合；过短残端容易滑脱，吻合不可靠。吻合完毕退出中心杆后，要仔细检查食管残端和胃壁二圈是否完整，吻合口有无漏钉及吻合口张力。若吻合满意，一般用胃浆肌层包埋吻合6～8针。

　　3、严格掌握器械吻合的适应证。下列情况不宜使用器械吻合：(1)术前梗阻症状严重，食管粘膜水肿，肌层增厚，愈合能力较差者；(2)胃壁明显增厚、水肿、变硬者；(3)食管腔过细或管壁肌层过薄，在放入中心杆后易发生食管壁撕裂者；(4)食管胃血运不良或吻合口张力过大者；(5)食管切端疑有癌组织残留者，尤其是食管中段癌采用胸内吻合或贲门癌行腹部切口进行吻合时，往往造成切除食管长度不够，影响愈合和远期疗效。

　　二、由于食管癌可为多起源，且可呈跳跃式转移，转移灶与主病灶的最长距离可达13.2cm^［2］。因此有人主张扩大食管癌切除范围，以颈部吻合代替弓上吻合^［3］。本组颈部吻合口瘘发生率偏高，达13％（13／45），考虑与下列因素有关：1.胃上提至颈部后血运出现障碍，影响吻合口愈合。2.有些病例胃容积较小，勉强拉到颈部张力过大。3.颈部切口小，暴露操作不满意，手工缝合繁琐费时。但经引流、禁食、抗炎、支持等综合治疗，颈部吻合口瘘大多可治愈，本组死亡率为0。在临床工作中，应根据病因及颈部吻合特征积极预防。虽有文献报道器械吻合亦可应用于颈部吻合^［4］，但在器械机身的长短、大小上如何适应吻合要求，尚需进一步改进。

　　邮政编码：210011

　　参考文献

　　［1］　康澧源，等．中华外科杂志　1987；25：456．

　　［2］　邵冲，等．中华胸心血管外科杂志　1994；10：245．

　　［3］　张三申，等．中华外科杂志　1994；32：281．

　　［4］　冒志明，等．中华胸心血管外科杂志　1996；12：89．

（1998年10月20日收稿　同年12月8日修回）