右胸、颈、腹三切口食管癌切除59例治疗体会

江苏医药 2000年第10期第26卷 经验交流

作者：潘国梁

单位：潘国梁 （224500　滨海县人民医院外科）

　　我院1995年6月～1999年6月经右胸、左颈、上腹三切口手术治疗食管癌59例，现报告如下。

　　资料和方法

　　一、一般资料：本组男51例，女8例，年龄41～73岁，平均61岁。术前钡餐造影示病灶长度2～8cm，病理检查均为鳞癌。共清除淋巴结295个，其中有癌转移162个，转移率54.9％，以食管旁、气管旁及气管隆突部淋巴结转移率较高，分别为91％和32％。3例腹部淋巴结呈跳跃式转移。食管切缘均未见癌残留，术后发生吻合口瘘3例，经换药8～12天愈合。并发胃排空障碍1例，经保守治疗无效，于第一次手术后2周经腹手术，术中发现肥大的肝左叶压迫幽门部，将左肝三角韧带充分游离，松解，同时作幽门成形术治愈。

　　二、手术方式：麻醉后患者取与手术台成45～60°的半左侧卧位，头转向右侧。手术人员分剖胸及剖腹两组，前者从右胸第4肋间前外侧切口进胸探查，肿瘤能切除则切断、结扎奇静脉，分离肿瘤，游离食管，清除纵隔内淋巴结。于贲门部离断食管，并协助剖腹组游离近端胃。剖腹组行上腹部正中切口进腹，先切断肝左三角韧带，将肝左叶向右翻转，游离全胃，注意保护胃网膜右血管弓，充分松解幽门部及十二指肠第一段，用手指扩大膈食管裂孔，将胃提到左侧颈部切口，在颈部完成食管胃吻合术。

　　讨论

　　术式优点：1．肿瘤切除率高。经右胸暴露肿瘤彻底，切除肿瘤方便；而经左胸、当肿瘤与主动脉弓后组织粘连较紧时，因恐分离肿瘤时有损伤气管膜部或损伤主动脉、奇静脉造成大出血的危险，不得不放弃手术。本组经右胸切口肿瘤均得以切除。2．食管切除广泛，可减少切缘癌残留。由于食管癌呈多点源性及上下双向连续性或跳跃式转移（达10％～40％），转移灶与病灶最长距离达13.2cm。常规距癌缘5cm切除食管，有14.8％的患者食管切缘有癌残留。所以主张行右胸、颈、腹三切口作胸腹食管全切除，以提高术后五年生存率。3．淋巴结清扫较彻底。文献报告食管癌有淋巴转移者术后5年生存率为12.6％～18.9％，如作广泛淋巴结清扫，5年生存率可提高到31.7％。胸段食管癌淋巴结转移率较高（45.5％～72.2％），本组为54.9％。经右胸手术，因预先行奇静脉结扎、切断，无主动脉及左锁骨下动脉支的遮挡，暴露和处理胸导管容易，可在直视下锐性对食管旁、气管旁、气管隆突部和上后纵隔淋巴结行广泛清扫，以减少淋巴结的遗留。4．手术时间短。经右胸游离食管后即关胸，术者分颈、腹两组操作，一般2～3小时即可完成手术。胸腔暴露时间短，加之不切开膈肌，对心肺干扰少，尤其对术后维持正常呼吸很有利。5．吻合口瘘处理容易。一旦发生颈部吻合口瘘，可以比较早地发现。经充分引流、换药，使用抗生素都可治愈，一般无生命危险。

　　由于该术式将胃提至颈部与食管吻合，吻合口张力较高。膈肌裂孔位置略偏向左侧，胃上提后有时幽门被牵拉成角、变窄、梗阻。为防止吻合口瘘和胃排空障碍的发生，游离胃要有足够的长度，要充分游离幽门周围，可以切开十二指肠侧后腹膜，必要时加作幽门成形术。另外，若肝左叶较肥大，要充分游离左三角韧带。