置入支架行腔内放疗加体外照射治疗晚期肺癌

中华结核和呼吸感染 1999年第5期第22卷 论著

作者：杨国明　高墨生　陈永春　袁杰　孙继武　周妍　李素萍

单位：050082 石家庄，白求恩国际和平医院

　　关键词： 肺肿瘤；支架；放射疗法；治疗结果

　　【摘要】　目的　观察置入NT-支架后行腔内192IY放疗加体外照射治疗大气道阻塞晚期肺癌患者的疗效。方法　将40例晚期肺癌患者，随机分为观察组（20例）与对照组（20例）。观察组采用NT-支架及置入器，通过纤维支气管镜直视下无X线监视及钢丝引导，置入气道狭窄处，退出置入器，将施源器经纤维支气管镜活检管道插至肿瘤所致狭窄部位，然后遥控后装机，使192Ir进入该处行腔内放疗。腔内放疗结合体外照射，二者交叉进行。对照组只单纯行体外照射，1个月后，两组患者均行全身静脉化疗，化疗方案相同。结果　观察组20例，完全缓解7例（35%），部分缓解11例（55%），无变化及恶化共2例(10%)，有效率90%，明显高于对照组的60%，P＜0.05。结论　置入NT-支架后，能即刻解除患者的呼吸困难，行腔内加体外照射明显缓解因肺癌支气管内复发或其他部位肿瘤转移到气管、支气管树所引起的阻塞症状，其客观疗效及症状缓解均优于单纯体外照射。

　　【Abstract】　Objective　For the purpose to observe the effectiveness of treatment in late stage patients with bronchogenic carcinoma by implanting nitinol alloy endotrachial stent, combined with endobronchial 192 iridium(Ir) and percutaneous radiotherapy. Methods　The nitiol alloy endotrachial stent was put into the site of airway stenosis through a special introducer under direct optical fibrobronchoscopy without the help of X-ray examination nor guided steel-line. 192 Ir was inserted to the site of tumor via bronchofiberscope for endobronchial irradiation combining with percutaneous radiotherapy alternately.Results　In all 20 patients, 7 cases (35%) were completely cured and 11 cases (55%) showed partial recovery. The other 2 cases, no change or deteriorated. The 90% effective rate was significantly higher than 60% of control group (P＜0.05). Conclusions　Dyspnea of patients could be immediately relieved after endobronchial stent was inserted. Combined endobronchial and percutaneous radiotherapy obviously alleviated the obstruction caused by trachial or bronchial neoplasms. The results suggested the combined therapy led to much better objective therapeutic effect and symptomatic relief than single percutaneous radiotherapy.

　　【Key words】　Lung neoplasm　　Stents　　Radiotherapy　　Treatment outcome

　　继1991年7月解放军总医院胸外科在动物实验基础上应用支架于2例气管狭窄患者获得成功之后^［1］，我院于1996年8月开始在纤维支气管镜(简称纤支镜)直视下，无需X线监视及钢丝引导，经鼻置入镍钛记忆合金支架(NT-支架)后，施腔内放疗加体外照射治疗晚期肺癌所致气道狭窄，放疗结束后1个月进行全身化疗。现就治疗方法及疗效的初步评估报告如下。

材料与方法

　　一、对象

　　1.病例选择：选择晚期肺癌患者40例，经纤支镜引导下置入支架，全部患者均经细胞学或组织学证实。将患者随机分为观察组(内放疗加体外照射)与对照组(单纯体外照射)。观察组20例，男18例，女2例，年龄48～75岁，平均年龄52岁。非小细胞肺癌14例，小细胞肺癌6例，按照国际TNM分期：Ⅲ期12例，Ⅳ期8例。对照组20例，男17例，女3例，年龄46～76岁，平均年龄53岁，非小细胞肺癌14例，小细胞肺癌6例，按照国际TNM分期：Ⅲ期13例，Ⅳ期7例。两组的年龄、性别、细胞类型和分期差异无显著性（P≥0.05），具有可比性。

　　2.纤支镜下所见：观察组气管下段狭窄4例，气管中段狭窄2例；左主支气管上端狭窄并侵犯隆突3例，下端狭窄、肿瘤距隆突2 cm内4例；右主支气管上端狭窄并侵犯隆突3例，下端狭窄、肿瘤距隆突2 cm内2例；中间支气管上端狭窄2例。对照组的气管下段狭窄5例，气管中段狭窄2例，左主支气管上端狭窄并侵犯隆突2例，下端狭窄、肿瘤距隆突2 cm 3例；右主支气管上端狭窄并侵犯隆突4例，下端狭窄、肿瘤距隆突2 cm内2例；中间支气管上端狭窄2例。

　　二、置入支架材料和方法

　　1.NT-支架：由北京有色金属研究院提供国产镍钛记忆合金，经特别处理制成。

　　2.置入器：为含内蕊的双层塑料导管构成，长度55 cm，直径为6.5 mm。

　　3.根据气管、支气管不同部位的解剖特点，选择适当型号支架装入置入器内，并在置入器外面标记支架上端及中段，将细丝线系结在细胞刷蕊上，穿过置入器及纤支镜吸引管道，系结在纤支镜上端，使两者并行相连。

　　4.支架放置法:常规消毒纤支镜、置入器及支架，将高频呼吸机与纤支镜连接，给予高频通气，经鼻腔插入气管内，在纤支镜上端剪断丝线并抽出，使纤支镜与置入器分离，在纤支镜直视下向远端推进，当达到气道狭窄部位时，将支架中段的标记对准狭窄部位的中段，然后快速后退外套管释放支架，退出置入器。经纤支镜检查支架复性良好，与气管壁贴合紧，气道狭窄部位被支架撑开，最后拔出纤支镜。在操作过程中，如果发现支架放置过深时，可用4℃冰水经纤支镜活检孔注入至支架上使其变形，以活检钳钳住上口合金丝，轻轻向上拉动即可。由于置入器通过狭窄部位时可有少量出血，予少量肾上腺素或凝血酶局部注入，出血可停止。未发生大出血现象，由于用高频通气未发生窒息。

　　三、腔内放疗操作技术及治疗方法

　　观察组及对照组的放疗剂量及治疗方法相同，全部病例均经体外照射，用18 MV X线，剂量56～70 Gy，常规分割。腔内治疗采用天津大学机电分校HY-HDR18型遥控后装机治疗仪。治疗方法:先将施源器经纤支镜活检管道插至肿瘤所致狭窄部位远端2 cm，近端4 cm，共6 cm，再把定位丝放入施源器内，在摸拟机下选定Ir照射点数，通过电子计算机计算出放射源在各点停留时间，然后在隔离室遥控后装机行腔内放疗，放疗前先执行假源运行，无误返回后，使放射源再进入放疗位置。参考点选自施源器中轴外5 mm，腔内照射每周2次，每次5 Gy，共2周4次(20 Gy)。腔内放疗加体外照射，二者交叉进行。腔内放疗当日，不做体外照射。

　　腔内放疗加体外照射结束后1个月，进行全身静脉化疗，观察组及对照组用同一化疗方案^［2］,12例小细胞肺癌用COPP(环磷酰胺＋长春新碱＋甲基苄肼＋泼尼松)方案治疗，28例非小细胞肺癌用CAPO(环磷酰胺＋阿霉素＋顺铂＋长春新碱)方案治疗。

　　　四、统计学方法

　　均采用χ²检验。

　　五、疗效判断标准

　　按照1981年WHO统一标准分完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)，以CR+PR为有效。

结果

　　观察组非小细胞肺癌CR 5例，PR 8例，NC 1例。小细胞肺癌CR 2例，PR 3例，NC 1例。总有效率90%(18/20)。对照组非小细胞肺癌CR 3例，PR 6例，NC 5例。小细胞肺癌CR 1例，PR 2例，NC 3例。总有效率为60%(12/20)。两组经统计学处理差异有显著性（χ²=4.80,P＜0.05）。

　　随访全部病例至1998年4月，观察6、12、18个月的生存率，结果观察组生存率与对照组比较，差异有显著性(χ²=4.26，P＜0.05，见表1）。

表1　两组患者治疗后生存率比较

　　注：两组生存率比较χ²=4.26，P＜0.05

讨论

　　在纤支镜下，无需X线监视及钢丝引导，经鼻置入NT-支架，治疗气道狭窄40例均一次成功。该方法使晚期肺癌所致气道狭窄部位被撑开后有即刻缓解临床症状作用，挽救了因气管严重狭窄而导致窒息的患者，能在施行其它的治疗时保证呼吸道畅通，使难以治疗的晚期肺癌患者减轻痛苦，提高生命质量，延长寿命。该方法能迅速、准确放置支架，1～2分钟即可完成。有时放置过深在纤支镜直视下，用活检钳钳住支架上口合金丝，轻轻向上拉动即可。NT-支架具有优良生物相容性、耐磨性、耐腐蚀性、无毒等优点^［3］，国外报道对放置支架的患者随访时间长达53个月^［4］。

　　气道狭窄部位被撑开后，进行腔内加体外照射，其结果观察组的有效率为90％，高于国内报道的78.8％^［5］，而对照组有效率为60％，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。因此，腔内加体外照射能短期内缓解临床症状，改善患者生活质量和疗效。

　　腔内放疗的源瘤距最短，气管粘膜及粘膜下层受量较高，减少了体外照射后粘膜下肿瘤复发的可能，治疗时间短、收效快，是控制原发病灶比较理想的手段。

　　较合适剂量为每次5 Gy(施源器中轴外5 mm处)，每周2次，共4次，总剂量为20 Gy。采用这个剂量，能有效控制局部肿瘤，没有发生出血和瘘管形成。中晚期肺癌病变较大，多侵犯肺门及纵隔淋巴结引流区，仅腔内照射是不够的，还必须配合体外照射。

　　生存率观察组明显高于对照组，P＜0.05。本组观察结果证明，腔内放疗加体外照射可以提高肺癌患者的远期生存率，可以作为一种有效的姑息治疗方法。

　　 参考文献

　　1　刘阳，孙玉鹗，黄孝迈，等.镍钛记忆合金支架治疗气管狭窄的实验研究及临床应用. 中华外科杂志，1993，31: 267-268.

　　2　孙燕，殷蔚伯，王奇路.肺癌非手术综合治疗233例分析. 中华结核和呼吸杂志，1993，6:14-15.

　　3　韦国桢，殷小伟，仲向东，等.镍钛记忆合金支架治疗气道狭窄的临床应用. 江苏医药，1995，21: 778-799.

　　4　Theodorec M. LO HDR and intra-cavitary brachy therapy of tracheal malignant tumors. Rad On Cal, 1995,34:193-194.

　　5　袁克莉，徐钧，柴志康，等.支气管肺癌的腔内放射治疗33例观察. 上海医学，1997，20: 677-678.

(收稿：1998-07-10　　修回：1999-02-04)