肺癌死亡病例临床资料分析

中国肺癌杂志 2000年第2期第3卷 临床经验

作者：罗德云　张世雯　李晓华　邱萌　李潞　鄢希　任莉　侯梅　周清华　董国良

单位：罗德云　张世雯　李晓华　邱萌　李潞　鄢希　任莉　侯梅　周清华(610041　成都，华西医科大学附属第一医院肿瘤中心)；董国良(新都县中西医结合肿瘤防治中心)

　　肺癌是最常见的恶性肿瘤之一，严重影响着人类健康与生命。近半个世纪以来，肺癌的发病率和死亡率都在不断地增长^［1］。我们将我院肿瘤中心化疗科1996年1月至1999年3月间收治的194例肺癌死亡患者的临床资料作了系统的总结分析，现将结果报告如下。

　　1　临床资料结果

　　1.1　一般情况　本组病例中男性158例，女性36例，男女之比为4.4∶1。该组患者就诊时最小年龄为24岁，最大年龄85岁，中位年龄63.9岁，其中在50～79岁者占80.9％。194例中141例有吸烟史，吸烟指数范围为90～2 600支·年，超过400支·年者有115例，占吸烟者的81.6％。具体分布为100支·年以下者1例，100～200支·年者4例，200～300支·年者12例，300～400支·年者9例，400～600支·年者33例，600～800支·年者32例，800～1 000支·年者28例，1 000支·年以上者22例。死亡时患者年龄分布情况见表1，50岁以上者占85.6％。

表1　194例肺癌死亡时年龄分布

　　Tab 1　Death age distribution of the 194 patients with lung cancer

　　1.2　诊断与病理类型　患者的诊断分2种情况，一是有直接的病理证据；另一部分无病理证据。前者包括：①能手术者的术后病理；②纤维支气管镜检查；③转移病灶病理活检或穿刺；④恶性胸腔积液或心包积液的细胞学检查。后者诊断依赖于患者临床症状、体征及相关的影像学检查，如胸部X线片或CT检查或MRI检查、转移灶的相应影像学检查（如肝脏B超或CT，头部CT或MRI检查等）等进行综合分析判定。

　　全组中39例为手术后病理确诊，35例为纤维支气管镜检查病理确诊，30例为体表转移灶活检病理确诊，28例为胸腔积液或心包积液细胞学检查确诊，其中鳞癌57例，占29.4％；腺癌38例，占19.6％；小细胞肺癌26例，占13.4％；腺鳞癌5例，占2.6％；未分型6例，占3.1％。有62例患者因身体状况或病变部位无法获得直接病理依据。

　　1.3　分期情况　根据患者症状、体征以及相关的影像学检查资料（如胸部X线片、CT片、MRI检查、B超、骨扫描显像等）综合分析，手术者则进行术后病理分期，并参照1988年国际抗癌联盟公布的TNM分期标准分期^［2］，小细胞肺癌的分期还参照1989年6月第三届国际肺癌研究会标准分成局限期和广泛期^［3］。本组患者有39例系术后病理分期，其余患者系诊断时综合临床症状、体征、影像检查结果后确定的临床分期。全组有Ⅰ期1例(0.5％)，Ⅱ期4例(2.1％)，ⅢA期31例（16.0％），ⅢB期45例（23.2％），Ⅳ期113例（58.2％），Ⅲ期以上占97.4％(189／194)。26例小细胞肺癌中局限期10例，广泛期16例。

　　1.4　首发症状或体征　本组病例首发症状依次为干咳77例次（39.7％），咳嗽咯血52例次（26.8％），胸痛30例次（15.5％），骨痛15例次（7.7％），呼吸困难13例次（6.7％），头痛6例次(3.1％)，头面部浮肿5例次(2.6％)，上肢麻木3例次(1.5％)，腹痛2例次(1.0％)，以及腹部肿块、背部肿块、肌痛、复视、声嘶、癫痫发作各1例(0.5％)，有14例(7.2％)患者系体检时发现肺部肿块而就诊。从出现首发症状到确诊的时间为1周至4年，中位就诊时间为3.3周（体检者除外）。

　　1.5　原发灶部位分布情况　病灶位于左上肺者52例（26.8％），左下肺32例（16.5％），右上肺55例（28.3％），右中肺20例（10.3％），右肺下叶35例（18.0％）；周围型93例(47.9％)，中央型101例(52.1％)。

　　1.6　转移情况　根据患者的临床症状、体征及相关影像检查资料分析后确定，常用的影像学检查是胸部X线、CT、头颅CT或MRI，腹部B超或CT，疑有骨转移者作相应部位X线检查和全身骨扫描显像检查。全组患者转移情况见表2，表中的其他指肾上腺、肾、腋下、骨髓、颊粘膜转移各1例。全组转移率为95.9％(186例)，其中远处的转移率高达76.8％(149例)。在骨转移的51例患者中累及脊柱者36例（70.6％），肋骨25例（49.0％），骨盆21例（41.2％），四肢骨16例（31.4％），颅骨5例(2.6％)，锁骨、肩胛骨、胸骨各2例(1.0％)。

　　按病理分类，鳞癌的总转移率为92.6％(50／57)，腺癌为100％（38／38），小细胞肺癌为100％（26／26），腺鳞癌为80％（4／5）（表3）。

表2　194例肺癌死亡患者转移情况

　　Tab 2　Metastatic status of the 194 patients with lung cancer

表3　病理分类与转移部位

　　Tab 3　Pathological classification and metastatic site of the 194 patients with lung cancer

　　1.7　治疗情况　本组患者中因病期太晚或身体状况太差未进行放疗、手术和化疗者达91例（46.9％）；单纯手术治疗者8例，单纯放疗者5例，单纯化疗者41例；手术加放疗者7例，手术加化疗者7例，放疗加化疗者18例，行手术加放疗者17例，即综合治疗者49例。在上述治疗过程中同时进行对症支持，抗感染，以及中医中药治疗。

　　手术方法主要是肺叶切除术或全肺切除术；放疗主要针对原发灶，纵隔淋巴结、锁骨上区或和其他转移灶区，选用⁶⁰Co γ线或直线加速器的8 MV X线。病灶剂量多在50～60 Gy。化疗药物主要应用环磷酰胺（CTX）、异环磷酰胺（IFO）、阿霉素（ADM）、顺铂(DDP)、卡铂（CBP）、足叶乙甙（VP-16）等。

　　1.8　生存期　每例患者均有详细病史及治疗、演变记录，从出现首发症状到死亡计为发病生存期，从确诊为肺癌到死亡计为诊断后生存期，统计全组患者的中位生存期以及相应病理类型的中位生存期、不同分期的中位生存期。全组患者的诊断后中位生存期为5.3月，最短3 d，最长49个月；发病生存期的中位生存期为8.7月，最短15d，最长60余月；鳞癌的诊断后中位生存期为6.0月，腺癌为6.4月，小细胞肺癌为11月；手术者诊断后中位生存期为13.8月，未手术者为3.9月；TNM分期中Ⅰ期中位生存期为1月（Ⅰ期患者仅1例，死于合并症，与肿瘤无关），Ⅱ期为13月，ⅢA期为9.2月，ⅢB期为4.7月，Ⅳ期仅3.8月。

　　1.9　死亡原因　根据患者的死亡前临床演变加以判定患者死亡原因，每例患者死亡后均有相应科室的讨论记录，依据讨论结果加以确定死因，同时判定死亡与肺癌有无关系。全组中因肺部感染引起呼吸衰竭死亡者有143例（73.7％）；脑转移引起脑疝致死者21例(10.8％)；肿瘤进展，压迫气道窒息者13例（6.7％）；大出血12例（6.2％），其中大咯血9例，消化道大出血3例；心包积液填塞致死者2例(1.0％)；另外3例(1.5％)死于合并症，与肿瘤无直接关系。

　　1.10　肿瘤控制情况　所有患者在死亡时肿瘤病灶均存在，没有1例肿瘤得到控制。2　讨论

　　普遍认为肺癌累及的人群主要是中老年，并且男性明显多于女性，吸烟者高于非吸烟者。本组资料中50岁以上者占80％以上，男女之比4.4∶1，而吸烟者占72.7％。

　　肺癌的首发症状主要系胸部病变引起的表现，如干咳、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难及肿瘤压迫上腔静脉引起的头颈部浮肿等，部分患者（16.0％）一开始就表现为由远处转移引起的症状，即肺癌的肺外表现，依次有骨痛、头痛、上肢麻木、腹痛、癫痫发作、复视，另有少数患者表现为肌肉疼痛，与文献^［4～6］报道一致。这部分患者由于缺乏肺部症状和体征，常常导致误诊，而一旦确诊时已是晚期，失去了治疗机会，因此临床医生对这部分患者必须特别谨慎，及时拍摄胸部X线片，使患者得到诊治，提高患者生存质量，延长其生存期。

　　本组患者在就诊时多数已是晚期，Ⅲ期以上者占绝大多数，高达95％以上，一方面因为诊断偏晚，从出现症状到诊断的中位时间为3.3月，最长的达4年多，即一半的患者是在出现症状后3个多月才能得到诊断；另一方面由于肺的代偿功能强，特别是周围型肺癌，病变需发展到一定程度才引起临床表现，因此延误了诊断。提高肺癌的确诊率，尤其是早期肺癌的诊断，仍是肺癌研究急待解决的难题。

　　肺癌的转移发生率极高，本组95.9％的患者发生了转移，除纵隔外发生远处转移者达76.8％，在腺癌和小细胞肺癌均是100％发生转移，可见远处转移是导致本组患者死亡的最主要原因。从转移的部位上看依次为纵隔、颅内、骨、肺内、肝、锁骨上、皮下及腹腔。本组资料再次提示肺癌恶性程度高，极易发生远处转移，甚至在早期时已发生微转移^［7］。因此在对肺癌原发灶进行治疗时，还应注意经常搜寻转移病灶，并给予相应治疗，甚至在未明确转移病灶前就给予转移预防措施。

　　肺癌的治疗是根据患者的身体状况、病期进行选择，其疗效与组织类型及期别密切相关^［8］。手术治疗效果最好，但适于早期(Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期)患者；其余的Ⅲ期患者适于放疗结合化疗；Ⅳ期预后最差，治疗目的是为延长生命、减轻痛苦，因此宜为化疗为主，辅以支持疗法。本组患者就诊后近一半的患者不能进行手术、放疗、化疗等治疗，一方面是病期晚，另一方面是因为患者多是老年患者，有合并症存在，潜在身体状况差。能手术的只有20.1％（39／194），因此全组患者中位生存期仅5.3月。将手术者与未手术者对比，前者中位生存期明显高于后者（分别是13.8月和3.9月），可见手术仍是治疗肺癌最有效的手段。在1996年的第六届全国肺癌会议上，北京市结核病胸部肿瘤研究所报道，晚期肺腺癌患者化疗和／或放疗的近期和远期效果均不理想，高达89.3％的患者无效或进展，只有10.7％的患者在早期达PR，且生存质量差者高达82.1％，而姑息治疗者生存质量高于放化疗患者，在生存期方面姑息治疗者反而高于化疗和／或放疗者^［9］。本组资料也显示晚期肺癌患者虽经放化疗，治疗效果亦较差。可见晚期肺癌患者的治疗尚需进一步探索。

　　从死亡原因上看本组患者均是直接或间接与肿瘤未能控制有关，只有3例死于合并症（与肿瘤无关）。因此，提高肺癌治疗效果的关键在于尽早发现肺癌并及时手术切除，控制肿瘤转移，对人群尤其是高危人群进行定时体检是行之有效的方法。

参　考　文　献

　　1，周清华主编.肺癌基础研究和临床治疗进展.第1版，北京：科学出版社，1999.1.

　　2，孙燕，周际昌主编.临床肿瘤学手册.第3版.北京：人民卫生出版社,1996.151-152.

　　3，Stahel R, et al.Staging and prognostic factors in small cell lung cancer. Lung Cancer,1989,5(2)∶119-124.

　　4，沈尔兢，仇欣荪，赵业志.肺癌脑转移的外科治疗.中华肿瘤杂志，1990，12(3)∶210-212.

　　5，苏守元，尹兴家，刘汉绂，等.肺癌的肺外表现25例报告.中华外科杂志，1982，20(12)∶752-754.

　　6，张天泽，徐光炜主编.肿瘤学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1996.2488-2492.

　　7，Maruyama R, Sugio K, Mitsudomi J, et al. Relationship between early recurrence and micrometastases in the lymph nodes of patients with stage Ⅰ non-small cell lung cancer. J Thora Cardiovasc Surg,1997,114(4)∶535-542.

　　8，廖美琳主编.肺癌现代治疗.第1版.上海：上海医科大学出版社，1998.5-7.

　　9，高薇薇，卜建玲，高宁.晚期肺腺癌病人治疗探讨.肿瘤，1996，16(2增刊)∶325-326.

(收稿：1999-04-28　　修回：1999-09-30)