应用肺动脉控制阻断术扩大切除晚期肺癌

黑龙江医药科学 1999年第2期第22卷 临床研究

作者：徐敏全　宋德全　周钢

单位：徐敏全：富锦市第一医院外二科；宋德全：桦南县桦南镇医院；周钢：佳木斯大学一附院胸心外科

关键词：肺部肿瘤；手术治疗；肺动脉控制阻断术；晚期肺癌

　　影响肺癌手术治疗的最主要因素是肿瘤向肺门及心血管等重要部位的浸润和转移。据统计能够接受外科手术的肺癌，仅占全部肺癌病例的约20%^[1]，而绝大部分病人却失去了手术治疗的机会。近年来，我们应用肺动脉控制阻断术，对常规方法不能手术的Ⅲ和Ⅳ期肺癌，进行了扩大切除治疗，并收到了较好的疗效。

　　1 临床资料

　　1988～1993年，我们共手术治疗肺癌105例，其中周围型肺癌40例，中心型65例。肺叶切除(包括全肺或双叶)85例，肺段切除7例，探查术15例。术后病理诊断：鳞癌57例；腺癌39例；未分化癌9例。将资料进一步分成2组，前3年组(1988～1990年)和后3年组(1991～1993年)。结果前组的手术切除率为79%(34/43)，后组为90%(56/62)，两组间差异显著(P＜0.05)。前组的手术方法仅为常规的肺叶和肺段切除并淋巴结清除术。后组在前组常规术式的基础上，对其中的15例癌瘤或淋巴结严重侵及心肺大血管，常规方法切除难度大或不能切除的病例，采用肺动脉控制阻断的手术方法，结果顺利切除了肺癌和彻底清扫了淋巴结。全组无手术死亡及大出血，无术后支气管残留癌和并发症。

　　2 肺动脉控制阻断术的具体方式

　　①心包内结扎肺动脉和肺静脉。适于全肺切除术。②心包内，在肺动脉或肺静脉置血管阻断带，控制性阻断血管。适用于各式肺叶切除术和清扫肺动脉总干和上、下肺静脉旁淋巴结。③心包外，在肺动脉总干置断带，控制血管，适于下叶和中叶切除。④心包内，左心房部分切除缝闭术。⑤癌浸心包的心包部分切除术。详见表1。

表1 15例肺动脉控制阻断的肺癌手术

　　*血管处理方式详见临床资料中的说明

　　3 讨论

　　近年来，由于支气管肺动脉袖状成形术、心包内结扎血管的肺癌切除术等肺血管外科手术技术的发展，增加了侵心血管系统的中晚期肺癌的手术切除率，文献报道肺癌总的手术切除率达到了80.3%～91.4%^[1]。本文前组病例切除率为79%，而后组由于采用了肺动脉控制阻断处理血管的术式，切除率提高到90%。且术后5年生存率可达22%，其中小细胞肺癌的3年生存率为33.3%^[2]，反映了肺癌扩大手术的临床治疗价值。侵及心血管系统的肺癌，多数为中心型且以中晚期病例为主。肺癌不能切除的主要原因是肿瘤外浸至心肺大血管等重要器官，其中肺动脉受累者可达39.7%；肺门呈现为“冻结状态”^[3]。因此，临床决定肺癌能否根治性切除的关键问题是如何处理受癌浸润的肺血管。心包内结扎肺血管的全肺切除术，虽能扩大肺癌的手术适应证，但对心肺功能差的病例则受到应用限制。支气管和肺血管成形术兼顾了肺癌最大限度切除肿瘤和保护肺功的手术原则。本组心肺血管受癌严重浸润的15例资料，术中我们发现癌瘤已广泛浸润到肺动脉，经术后病理检查证实多数肿瘤仅浸及至肺动脉的外膜，少数浸润达动脉管壁中层(弹力层)。肺癌与肺动脉间癌浸的特性有利于外科临床处理癌肿包绕的肺血管，当肺癌侵袭肺血管外膜大于1/3周径，应做血管袖状切除，而小于1/3周径，则可行血管的侧壁切除^[4]。我们认为，肺动脉控制阻断处理血管的术式，在安全控制血管防止大出血的条件下，既可扩大切除侵及心血管的肺癌又能减少肺功差的病例被迫做全肺切除。该术式可明显地提高肺癌的切除率。我们建议，在下列情况下选择肺动脉控制阻断处理血管的术式：①中心型肺癌瘤体巨大，浸润并包绕心包外肺血管。②在心包外的肺动脉，肺静脉总干旁，转移癌淋巴结融合成团，清扫困难者。③肺门处肿瘤及淋巴结广泛浸润，“肺门冻结”。④肺叶间裂有肿瘤跨叶占位，影响分离肺基底动脉干。⑤癌肿侵及心包者。⑥肺血管成形术和人工血管修建术的血管基础准备。⑦心包外处理血管不当，损伤血管造成大出血者。

　　参考文献

　　1.黄考迈.肺及食管外科的进展.中华外科杂志1991;29(1):41

　　2.郑立军,曹洪春,徐太源,等.中晚期肺癌心包内切除77例临床分析.中华胸心血管外科杂志1992;8(2):174

　　3.黄国俊,张大为,张汝刚,等.全肺切除在肺癌外科治疗中的地位.中华外科杂志,1983,21:449

　　4.马富锦,曲家骐,张新生,等.侵及心血管的肺癌外科治疗问题.中华外科杂志1992;30(3):156

(1998-10-21收稿 1998-11-11修回)