同种异体半关节移植治疗骨肿瘤术后骨缺损14例分析

山东医药 2000年第24期第40卷 临床研究

作者：张传厚　赵兴举　李　毅　窦怀洲　王传师　尚卫东　刘枚华　肖扬飞

单位：济南铁路中心医院　山东济南　250001

　　1985年4月～1999年6月，采用库存的同种异体半关节移植治疗术后骨缺损，取得了满意的疗效。现报告如下。

　　1　临床资料

　　本组14例中，男9例，女5例；年龄16～53岁，平均28.9岁。骨巨细胞瘤9例，骨纤维异常增殖症1例，软骨母细胞瘤1例，骨恶性纤维组织细胞瘤2例，动脉瘤样骨囊肿1例。病变位于肱骨上端1例，股骨上端1例，股骨下端8例，胫骨上端4例。

　　2　方法

　　2.1　骨库的建立　异体骨主要来源于新鲜尸体及创伤性截肢无污染者，取骨前无需做组织分型及血型鉴定。但传染病、血液病、恶性肿瘤及骨病者属禁用。取骨应争取在死亡后6～12小时之内，并在严格无菌条件下，按一定规格和要求并存库。取骨后清除肌肉等软组织。我们采用75％酒精作为保存液，存骨桶装在事先无菌消毒的布袋中，桶盖周围用胶布密封，放置在特制的橱中常温下保存。要求每两个月更换酒精一次。取用异体骨前应常规做普通细菌和厌氧细菌培养，结果阴性者方可使用。酒精骨库设备简单、经济、使用方便、效果可靠。取用存骨时间为3个月～1年，术后无明显排异反应，骨愈合良好，而青壮年的尸骨质量较老年者为优。

　　2.2　手术方法　上肢手术采用臂丛或高位硬膜外麻醉，下肢手术采用腰部持续硬膜外麻醉。为缩短手术时间，可分两组同时进行。一组处理保存的异体半关节包括修理关节，刮除骨髓和骨膜，同时在异体骨上钻孔数个深达髓腔，以利术后新生血管进入，促进骨的愈合。然后将异体半关节冲洗干净，浸泡在庆大霉素盐水溶液中1个小时即可使用；另一组在患肢施术，在气囊止血带控制下可减少失血并保持手术野清晰，既有利于操作，又可防止肿瘤播散。暴露和游离骨肿瘤时应在骨膜外进行。操作中要注意保护好关节周围的重要神经。用线锯或电锯将瘤段连用骨膜或受累的软组织肿块彻底截除，暂时松开气囊止血带，检查有无重要神经损伤，并妥善止血。

　　将另一组处理好的异体半关节移植到骨缺损处试行对合。为增加骨的接触面和稳定性，宜将两骨的端面作为梯形，使两骨端对合严密，并注意肢体力线。然后行6孔钢板固定。股骨上端及肱骨上端则用髓内针固定。骨骼固定后，将关节周围软组织予以复原，将重要相互拮抗的肌肉及肌腱、韧带，用丝线重新固定在异体骨上。例如，膝部半关节移植，要修复内、外侧副韧带及髌韧带，膝交叉韧带可不予修复，并不影响术后的稳定性。

　　术后肢体用石膏板固定于功能位并注意血运情况，关节内安放引流管至为重要，它可避免术后因关节的积血、积液，而致感染和关节粘连。术后第2天开始肌肉舒缩运动，未固定的关节做伸屈运动，以防肌肉萎缩、关节僵硬而利于运动的恢复。骨愈合时间一般在半年左右。根据骨愈合的情况决定是否去除外固定或开始负重运动。

　　3　结果

　　本组14例中无1例因手术而死亡，手术经过平稳，无意外损伤，术后亦无明显排异反应。术后随访18～120个月，平均42.5个月。1例股骨上端异体半关节移植术后10个月负重活动时，发生异体骨股骨颈骨折，未予特殊处理，2年后股骨头、颈大部分已吸收消失，患者可自行负重行走，除跛行外踝、膝关节功能良好。1例股骨下端骨巨细胞瘤术后伤口感染、经积极换药及应用抗生素后3个月伤口愈合，异体骨愈合良好。2例恶性纤维组织细胞瘤术后21个月及34个月肿瘤复发而行截肢。1例软骨母细胞瘤术后23个月复发而行肩关节离断术。随访病例中异体骨愈合牢固，无1例骨不连，骨愈合时间一般为半年左右，部分青年患者术后4个月X线片显示宿主骨与移植骨之间已初步愈合。术后关节稳定无痛，但关节活动范围均在不同程度上受到限制。术后结果评定参照ManKin评定标准，14例中，优3例，良2例，中6例，差3例，治疗满意率为78.6％。并发症发生率为14.4％，最终保肢率为78.6％。

　　4　讨论

　　在骨肿瘤保肢治疗中，彻底消灭局部肿瘤后，是否能够保留有功能的肢体，其关键在于肢体的功能重建。异体半关节不仅提供了强度、形态及大小合适的支持物，而且还提供了良好的关节面及可愈合的肌肉、韧带及关节囊附丽点。如与宿主骨出现骨性愈合且无并发症出现，它将符合生物力学要求并可终生使用。在这方面异体半关节明显优于人工假体及自体骨移植。

　　异体骨治疗中的免疫问题一直被人们关注。一般认为，异体骨内有蛋白质存在，术后可引起机体排异反应。我们取用的异体半关节保存在75％酒精骨库中，取用时间3个月～1年，移植骨长度最短者8cm，最长21cm。我们认为，酒精可以凝固蛋白质，从而减少了抗原性。加之术中尽量剔除了异体骨上残存的肌肉碎屑、骨膜和骨髓，并把骨端松质骨冲洗干净，以及术后关节内安放引流管持续引流，可减少关节积液。如此既减少机体反应，又可防止关节感染。Gzitrom^［1］于1985年提示异体骨的抗原性主要来自骨髓细胞表面，引起的免疫反应以细胞免疫为主，在术中如能去除骨髓细胞或许能降低其免疫性。关于化学制剂保存的骨的免疫性的文献未曾见到，但应高于深低温冷藏的异体骨。由于历史的原因，深低温冷藏保存的异体骨近几年才开始在我国应用，而且并不广泛，大量应用的异体骨均为传统的化学制剂方法保存^［2］。吴大东^［3］于1985年行动物实验后提出酒精保存的异体骨愈合过程就是异体骨的爬行替代过程，此过程与自体骨其本相同。其爬行替代过程顺序不仅从连结端向其以远进行，而主要从植骨周围向中央进行。

　　我们认为，同种异体半关节移植适用于四肢关节端破坏严重广泛的良性骨肿瘤，刮除植骨术后复发或合并病理骨折者及四肢关节端低度恶性骨肿瘤病变早期且局限于骨内者。近年来，国内外对原发性恶性肿瘤的挽救肢体手术应用日益广泛，但挽救肢体的手术必须在化疗辅助下进行^［4］。化疗可影响骨的愈合，使机体抵抗力下降，并发症增多。因此，应用异体半关节移植治疗原发性恶性骨肿瘤应强调严格选择病例，在做出最后结论之前，应进行较长时间的随访^［5］。

　　参考文献

　　1，Gzitrom.AA，Axelred T，Temandes B.Antigen presention cells amol bone allotransplatation.Clin orthop，1985，197：27.

　　2，牛晓辉，徐万鹏，郝林，等.异体骨移植治疗骨肿瘤.中华骨科杂志，1997，17：87.

　　3，吴大东，宋献文.酒精保存的同种异体半关节移植.创伤骨科学报，1985，147：252.

　　4，Sim FH.Diagnosis and tretment of bone tumors.Slack，Inc.New Jersey，1983，74.

　　5，李瑞宗.进一步提高骨肿瘤的诊断与治疗.中华骨科杂志，1993，13：383.

(收稿日期：2000-11-03)