乳腺癌施行保留乳房术式前辅以动脉灌注化疗32例临床观察

山东医药 2000年第20期第40卷 经验交流

作者：耿建利　高若辉　于松杨　孙治环　张媛

单位：威海市立医院　山东威海264200

　　1996年 1月～1999年10月，我院共收治乳腺癌患者127例。随机选择32例乳腺癌患者术 前辅以动脉灌注化疗，对化疗后肿瘤直径＜2cm的患者选用保留乳房的乳癌根治术（BC T），近期效果良好，现报告如下。

　　临床资料：①病例选择：32例均是经临床、乳腺X线钼靶摄片及穿刺细胞学确诊的女性乳 腺癌患者，年龄32～60岁，平均42.5岁。肿瘤均位于乳房外上象限，距乳晕3.0 cm以上。根据国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期，32例患者中Ⅰ期8例，Ⅱ期2 4例，病变位于右侧14例，左侧18例。32例均于术前动脉化疗灌注2次。灌注前测量 肿瘤大小并记录。②动脉灌注方法：在肘窝上4～6cm，上臂内侧经皮穿刺肱动脉逆行插 管，管送至腋动脉起始处（相当于胸锁关节外2～4cm处），注入美蓝，调整插管深度， 见同侧乳房及前胸壁蓝染。用表阿霉素（EADR）50～70mg／m²、丝裂霉素（ MMC）6～8mg／m²、5－氟脲嘧啶（5－FU）750～1000mg／m² 灌注，1周后重复灌注。注药时，患侧肘 前用充气止血带高于患者收缩压阻断肱动脉血流并压迫同侧颈总动脉，注药后以肝素盐水（ 肝素12500U＋生理盐水250ml）3ml封管。按WHO推荐的急性和亚急性分度 标准，副反应为0度16例，Ⅰ度12例，Ⅱ度4例。0～1度病例未作特殊 处置，自行缓解；Ⅱ度者对症治疗1周后缓解。8例患者出现乳腺及其周围皮肤潮红，约3 ～4天后自然消失。均未见骨髓抑制及肝肾功能异常。③化疗后结果及手术方法：灌 注化疗后3天即可见肿块质地变软，10天左右肿块明显缩小，其中PR（肿瘤最大径及其 垂直径乘积缩小50％以上）23例，MR（两径乘积缩小在25％～50％之间）7例， 无变化2例。Ⅰ期患者8例，Ⅱ期患者18例，肿瘤缩小至2cm以下，共计26例，化疗 后2周采用乳房区段切除加腋窝淋巴结清除术，病灶局部切口呈梭形，每侧切缘距肿瘤边缘 均＞2cm，腋窝淋巴结清除采用沿腋窝前缘的弧形切口，术后均嘱患者进行局部放疗，并 常规测定雌、孕激素受体，术后化疗原则与乳癌根治术相同。6例灌注化疗后，肿块直径＞ 2cm者，行乳癌改良根治术。④病理类型：本组浸润性导管癌8例，单纯癌17 例，髓样癌4例，乳头状癌3例，腋窝淋巴结转移阳性者9例。化疗后光镜下见癌巢减少， 肿瘤细胞周围明显粒细胞反应，肿瘤细胞比例减少及其空泡变性；间质水肿，玻璃样变等。 ⑤治疗后结果：接受BCT手术的26例患者均获随访，时间4个月～4年。随访 时间＞3年者8例；满2年而不足3年者6例，其中局部复发1例，改行患侧全乳切除； 随访4个月～2年12例，1例死于糖尿病并发症。接受BCT手术患者两侧乳腺基本对称 ，生活质量良好。6例接受改良根治术者随访2～4年均未见局部复发及远处转移。

　　讨论：随着人们对乳腺癌认识的深入及多学科综合治疗的发展，现已认识到乳腺癌是一种全 身性疾病，无论手术范围大小，均属局部治疗手段，即乳腺癌手术范围的大小对患者的预后 难以产生决定性的作用。且由于亚临床转移灶的存在，更不是单纯手术所能奏效。因此，保 存组织及功能的癌症根治术越来越受到重视。目前，美国已有50％的患者接受BCT，但 认为只有当肿瘤直径＜2cm时才考虑保留乳腺的乳癌根治术（BCT）。因此，术前应使 用化学药物缩小瘤体，争取BCT手术机会。

　　区域动脉内灌注化疗是一种兼有局部灌注优 点的全身化 疗，在原发灶及其周围淋巴组织中均能获得较高抗癌药物浓度。1985年Koyama曾报告晚 期乳腺癌患者术前动脉灌注化疗，可获得根治 性手术机会，有效率达78％，其5年、1 0年生存率较对照组高。我们对Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者 采用术前肱动脉插管灌注化疗，Ⅱ期患者缓解率达75％（18／24），18例肿块缩小 至2cm以下。部分Ⅰ期患者原发肿块直径不超过2cm，虽可直接实施BCT手术，但考 虑乳腺癌的多中心性、多灶性和微小转移灶存在的可能，术前动脉灌注化疗可使高浓度化学 药物直接作用于局部，杀伤肿瘤细胞，缩小瘤体；部分药物又可通过静脉回流体循环发挥全 身化疗作用。此外，肿瘤细胞群由敏感和耐药的克隆混合组成，术前化疗有可能防止或减少 肿瘤发生耐化疗克隆，增加化疗的敏感性，消除亚临床病变。

　　BCT手术指 征应严格掌握，虽有文献报告肿块直径＜3cm可考虑BCT，但中国妇女乳房较欧美国家 妇女小，为保证局部区段切除后维持良好的形体曲线，且切缘距肿块边缘至少2cm并确保 切缘无癌，我们选择的患者肿块位于外上象限，距乳晕3cm左右，灌注化疗后小于2cm 的患者实施BCT手术，效果理想。术后仅1例局部复发，改行全乳房切除。

　　本　疗法的插管穿刺应避免腋窝血肿的形成，以免造成手术清除腋淋巴结困难；表阿霉 素推注速度不宜过快，以防止远侧肢端血管痉挛，有2例患者曾发生注药后手指麻木、疼痛 ，给予罂粟碱、654－2等扩血管药物治疗，症状消失。注药后以肝素盐水约3ml封管 ，预防插管内血栓形成、脱落。我们认为术前动脉内灌注化疗安全、有效，可降低Ⅱ期患者 的分期，增加BCT手术机会。BCT治疗术后需严密随诊，无条件行放、化疗及内分泌等 综合治疗的患者不宜采用本　术式。