宫颈癌的筛查

　　国外医学计划生育分册1999年2月第18卷第1期

天津市中心妇产科医院（300052）任焕英综述 朱楣光审校

　　在发展中国家宫颈癌是癌症死亡的首要原因，而发达国家宫颈癌发生率明显下降，癌前疾患检出率明显上升。本文阐述了的近年来宫颈癌筛查的进展，介绍各种宫颈癌筛查的方法。

　　宫颈癌 巴氏涂片 筛查 细胞学

宫颈癌是一种严重危害妇女生殖健康的疾病，尤其是在发展中国家。世界每年466000例宫颈癌中80%发生在发展中国家，而仅5%的妇女在5年内曾作过巴氏涂片，因之宫颈癌是癌症死亡的首要原因。而发达国家至少85%的妇女曾作过一次巴氏涂片，癌前疾患的检出率明显上升。从而宫颈癌的发生率也相应下降，为癌症死亡的第十位原因。因此宫颈癌的筛查非常重要，通过定期筛查可减少宫颈癌的发生率。本文将详细阐述近年国外各种宫颈癌的筛查方法。

一、巴氏涂片

巴氏涂片目前在许多国家仍作为常规筛查项目。巴氏涂片对高级-鳞状上皮内损害（highgrade squamous intraepithelial lesions,SIL）和宫颈癌鉴别有很高的特异性，对低级-SIL（low–grade squamous intraepithelial lesions）则特异性较低。近来对宫颈细胞学假阴性率极为关注。在好的实验室有5%～10%的假阴性率^[2，3]，如果包括遗漏的未确定意义的非典型鳞状细胞（ASCUS）/未确定意义的非典型腺细胞在内，则假阴性率上升至10%～20%。DeMay^[2]估计在一个优质实验室最大错误应是0.1%。故应规定每年作涂片检查。事实上宫颈癌的妇女往往是因不能做到每年定期查巴氏涂片而不是细胞学诊断的错误。在探索和减少巴氏涂片假阴性率方面，应注意使用适当技术最大限度的提高涂片质量。涂片需在妇科检查前获得。检查前24h应避免润滑剂及冲洗，无阴道出血及明显阴道炎。在宫颈及宫颈管分别作涂片。若材料来自后穹隆假阴性率≥50%^[1]。Gay等^[4]认为一半以上假阴性涂片是由于标本的错误，其次是筛查和准备过程的错误。

1988年巴氏涂片Bethesda法分类将未确定意义的非典型腺细胞作为一种诊断腺上皮异常的亚型。Veljovich等^[5]回顾性分析了1990年6月至1995年6月巴氏涂片诊断为未确定意义的非典型子宫颈管内膜细胞或非典型腺细胞199例，进行宫颈活检、宫颈管诊刮、宫颈锥切、环形电切除、子宫内膜活检、子宫全切术等。对所有患者进行追访，其中63例（32%）有浸润前或浸润性损害，提示应积极随查追访。Boronow^[6]也认为巴氏涂片是为妇女健康而进行宫颈癌筛查最有效的方法。

二、宫颈癌摄影和阴道镜检查

巴氏涂片和宫颈摄影（cervicography）阴道镜检查相结合可提高诊断率。Eskridge等^[7]对所有ASCUS或低级-SIL重复作巴氏涂片、宫颈摄影和阴道镜检查，必要时在阴道镜下活检和子宫颈管诊刮。首次巴氏涂片中ASCUS187例，其中24例（13%）为宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）Ⅱ～Ⅲ重复巴氏涂片后，24例中11例被检出（灵敏性46%）；宫颈摄影后24例中22例被检出（灵敏性92%）。巴氏涂片和宫颈摄影相结合对ASCUS灵敏性为91%。首次巴氏涂片低级-SIL141例，CINⅡ～Ⅲ37例，重复巴氏涂片后37例中29例被检出（灵敏性79%）；宫颈摄影后37例中33例被检出（灵敏性89%）。巴氏涂片和宫颈摄影相结合对低级SIL灵敏性97%。所以宫颈摄影对巴氏涂片中ASCUS和低级-SIL有助于CINⅡ～Ⅲ损害的检出。其灵敏性优于重复巴氏涂片。

Kobelin等^[8]回顾性复习了巴氏涂片ASCUS和低级-SIL患者，用阴道镜检查评估，多项逻辑回归法分析，认为最小异常的巴氏涂片中非典型增生的发生率高，提示阴道镜检查对这类患者是适宜的。组织学高级-SIL高发生率，假若患者不及时行阴道镜检查，延误治疗，可能会发展为浸润癌。但阴道镜检查是一种直观技术，需要丰富的经验^[9]。

三、自动化细胞学筛查

电子计算机检测器为细胞学分析提供了持续的客观的评价。目前美国食品和药物机构批准的试验有二种：Pap net 和Auto pap300QC。其作用是筛查以前人工筛查的巴氏涂片，以鉴别假阴性涂片。Auto pap300QC是一种质控再筛查工具^[10]。所有人工筛查中细胞学阴性者用Auto pap300QC处理。有一个质控设定分（0～1）。这是一个许多细胞学参数测定的附件^[11]。分数越高，假阴性的可能性越大。Pap net为半自动化，校验涂片、选择和记录玻片上最异常视野。在中心有最明显异常的128种数学化图像。这些图象能放置在8个荧光屏，每个荧光屏有16个视野的高清晰度彩色监控器上。这些细胞在玻片上有准确定位，以使细胞学家复习这些玻片并进行评估。

假阴性结果的涂片特征是少量的细胞核大小不等，着色浅。一般异常细胞低于200个^[12]。少量细胞大小异常和单一异常细胞的显示不是一群或一簇^[13]。这些小细胞的异常代表子宫颈管的损害，也可能在几年内会有发展^[14]。

四、醋酸辅助可视性检查

在发展中国家为预防可利用的有效筛查宫颈癌方法不多。主要因缺乏受培训人员、实验室缺乏设备和仪器、服务性高消费和患者追访难等。所以寻找一种费用低有一定敏感性、特异性的替代细胞学筛查是必要的。用醋酸擦拭宫颈，癌前病变区域变成白色。这种可视性检查为宫颈癌的筛查提供了一种简单易行的方法。Megevand等^[15]为研究醋酸可视性检查作为辅助细胞学筛查的价值，在南非前瞻性研究2426例妇女，用醋酸擦拭后肉眼观察宫颈，同时作细胞学涂片，对醋酸试验及细胞学阳性者均有组织学检查。31例细胞学和组织学均为高级-SIL的妇女中醋酸反应检出者为20例。结论认为应用稀释醋酸擦拭后肉眼观察宫颈变化可作为一种宫颈癌前损害检测的辅助性筛查方法。

五、人类乳头状瘤病毒试验

目前，从临床和流行病学研究得到的绝大多数数据都支持人类乳头状瘤病毒（HPV）对宫颈癌的发生作用极大^[16]。有80多种不同基因的HPV中大约有20种感染宫颈。HPV分高危型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58）和低危型（HPV6、11、42、43、44）。许多研究证明^[7]HPV16、18感染的妇女CIN进展率高于HPV11、16感染的妇女。宫颈癌的发生率高于未感染者，故行HPV试验。在分析HPV试验价值时决定因素是所使用试验的敏感性。检测HPV可应用的几种方法见附表。

　　附表 几种检测HPV的试验

六、其他方法

（一）吸烟数预测高级-CIN 吸烟和宫颈癌之间的关系已被流行病学专家论证。Luesley等^[20]认为涂片有轻度非典型增生的妇女中吸烟和高级-CIN很强的关系，但无剂量的报道。Daly等^[21]前瞻性研究4年以上有轻度宫颈涂片异常阴道镜检查的患者，评估社会人口统计学特征包括吸烟史。结果轻度宫颈涂片异常的妇女173例，吸烟数和高级-CIN有明显相关性（P=0.007），一旦每天超过20支，高级-CIN增加5倍。这说明与剂量依赖性有关联的吸烟在有轻度宫颈涂片异常的妇女中增加了CINⅡ-Ⅲ级的危险。在主动和被动吸烟的患者中宫颈粘液中可检出尼古丁代谢物^[20]。异常CIN与吸烟有关。

（二）单细胞层法（fluidbased技术）此方法目的是通过尽可能完善的收集细胞减少假阴性的发生率。目前可采用的方法有二种，Thinprep法和CytoRich法，二者基本原理类似。收集标本，冲洗细胞放入有防腐液的小瓶^[22]，防腐液中酒精含量高，便于保存细胞，溶解红细胞，杀死微生物。经过一系列处理后将细胞放于玻片上染色。可以避免因出血或炎症所致的不满意涂片。但要作为主要筛查工具有也有一些问题，如增加材料费用，需培训人员等。目前临床缺乏证据证明单细胞层法与传统的细胞学检查相比较能明显改善宫颈异常的检出。

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(收稿日期：1998-10-30)

录入：任媛媛

校对时间:2000-03-09 17:53 董静