周××的眼科手术不构成医疗事故

　　案情

　　周××，女，33岁，工人，汉族，湖南长沙人。

　　1977年1月18日，周××因双眼疲劳不适，而又去湖北医学院附属二院眼科就诊。经检查诊断：双眼交替性外隐斜，右眼斜视度25°，本病可以引起视力疲劳，因药物治疗无效，经医生向病人介绍病性及手术情况，并征得病人本人同意后，拟手术治疗。于2月2日局麻下行右眼花缭乱外直肌退后(5mm)术，术后检查斜视10°。在病人要求下，按常规又于3月2日(第一次术后一个月)局麻下施行左眼外直肌退后(5mm)术。手术过程中曾因故断电使手术中断约3分钟，术后检查斜视仍为12°。患者对第二次手术台不满意，陈述从术后开始左眼术部位一直存在无间断性牵扯性疼痛和紧迫感，难以忍受，以到无法工作。随着时间的推移，疼痛的部位逐渐扩大，现已波及左眶部、面颊、牙床、唇及侧颈部；另外，双眼视力下降，左眼球酸胀，右眼略有不适。病者作为医疗事故向法院提出控告。

　　1997年1月18日(湖北医学院二院)：双眼外观正常，巩膜角膜(一)，双瞳孔映光点在角膜中央，遮盖法右眼外斜，左障碍阅读法可见单眼视(双眼交替斜动)。诊断：交替性隐斜，右眼斜视角25°。

　　2月2日(湖医二院)：今日局麻(下)行右眼外直肌退后术。

　　3月2日(湖医二院)：今日局麻(下)行左眼外直肌退后术(5mm)。

　　78年10月25日(湖医二院记载：9月21日住院行第三次手术(左内直肌缩短)治疗(该手术为暗示性手术)。出院后信感左眼外转牵扯感受较术前加得，内转时好转。检查：视力双1.5，左鼻侧球结膜手术疤痕稍隆起。眼位：注意力集中时，光点均在(角膜)正中；遮盖试验，右眼外隐斜约15°左右。

　　80年4月18日，武汉市全市会诊记录：眼科检查：轻度外隐斜(10°以内)，左眼稍内陷(眼球突出度：右眼14mm，左眼13mm)，此外，无其它阳性体征。神经科检查：未发现特殊，仅发现左睑裂好象较小，左瞳孔好象较大，左眼球好象有点后退，左面部较饱满，考虑患者可能手术后有刺激灶存在，引起交感神经功能失调。处理：为了施行保护性医疗，向病人交待，诊断：“手术后遗症”，原因不明确。处理：准备做左眼手术控查。

　　4月26日(湖医二院)探查手术发现：左眼外直肌与巩膜有粘连(0.5×5Cm，较一般同型手术粘连广泛些(术后讨论认为：这种粘连难以解释持续牵扯痛)。

　　7月15日，检查：左眼眶部饱满感，眶上压痛(+)。

　　7月22日，做试验性眶上及眶下神经普鲁卡因封闭合，眶上及眶下神经支配区痛觉消失，但原有的紧扯痛感仍然存在，故难用三叉神经痛解释。

　　83年5月5日历武汉医学院附属一院)检查：视力右：0.4，左1.2，双眼运动正常，眼前部无炎症，无压痛，双眼底正常，遮盖试验仍有外隐斜。小孔镜检查：双眼单视。诊断：①屈光不正(右)②外隐斜(双)。

　　7月18日(武医一院)左眼检查手术记录：在原切口处打开球结膜，发现该处肌纤维与球结膜及筋膜少许粘连，巩膜光滑，无线头，无其他异物残留，亦未见增生的肉芽块，直肌附着点为正常范围，未见其它异常。

　　85年4月26日检查：右0.2/1.5，-2.000→1.0⁺²，左0.8/1.20.870→1.2。诊断：屈光不正。

　　85年4月24日，武汉市法医学会对周××进行法医学检查发现：左面部较右侧略为丰满，左眼球稍后陷，眼球转动不灵，右眼视力0.8，两眼视力较前有明显下降。分析意见如下：周××左眼手术前虽有外斜视，但并不疼痛，通过两次手术检查，均发现广泛粘连，可能有刺激灶存在，引起交感神经功能失调。故周的左眼长期疼痛是手术后遗症。

　　85年9月10日，湖北省医疗事故鉴定委员鉴定意见：周××双眼斜视，诊断明确；手术治疗有适应症，根据术后各种检查及眼科专家、教授会诊意见，认为患者的主观症状与客观实际不相符合，从眼科角度不能解释导致患者左眼花缭乱疼痛的原因。大功告成家一致认为：这例子纠纷性质不是医疗事故，医师及医院没有责任。

　　86年10月27日，我所委托上海医科大学附属眼耳鼻喉医院眼科检查：二眼外检查(一)，二眼屈光不正，用近视片可矫正至1.0，六个方位协同试验(一)，指侧眼压不高。隐斜计检查：患者诉同侧性复像。梯形三棱镜遮盖试验：看远10°，看近22°，主觉隐隐约约科计测定和他觉不符应以他觉隐斜作诊断标准。诊断：1.外隐斜→显外斜；2.屈光不正。

　　86年10月30日，上海市第三医院眼部检查：视力右：-3.0D→1.5左：1.0D→1.0，二眼矫正视力正常，无结膜充血，外直肌止端处(结膜表面)光没，遮盖试验×T8°(远)，×T20°(近)集合近点正常，六个方位肌运动正常，二瞳孔等大，对光反射佳，指压不高，突眼度11.5？1.5(mm)，印象(诊断)①近视眼；②二眼屈光参差；③轻度外斜视(看远时)。

　　评析

　　1.斜视矫正术为眼外手术，一般情况下，手术时间长短对治疗结果无明显影响。

　　2.根据患者自诉，疼痛范围符合三叉神经所支配的区域，而外直肌手术部位不可能伤及三叉神经；且用普鲁卡因封因后效果不明显，难以用器质性病变解释疼痛的原因。

　　3.查阅本案资料(病史眼科手术情况及目前眼科检查)结合著名眼科专家、教授意见变为未发现手术错误及明显失误之处。

　　4.患者后来视力下降系屈光不正(近视)，可能与患者用眼卫生不当所致。

　　5.屈光参差亦可引起目前患者包括眼疲劳在内的眼痛症状。

　　6.数次眼球突出度检查，以眼眼球突出度相差不超过2mm，属于正常范围。

　　7.某些意外因素(如手术中断电等)在一定条件下，可能会对患者产生医源性不良暗示，从而影响治疗效果。

　　8.根据两次手术探查，粘连范围虽比同类手术广泛些，但难以解释其主诉长期持续性疼痛的机制。

　　结论

　　1.周××目前眼科症状与外斜视手术并无直接因果关系。

　　2.本案纠纷性质不属医疗事故。

2002.10.21