心衰合并睡眠呼吸暂停综合征患者的诊断与治疗

山东医药 2000年第19期第40卷 临床研究

作者：连春　张华山　曲福英　崔锡花

单位：荣成市人民医院　山东荣成264300

　　研究证明，与睡眠相关的呼吸疾病能促进心衰的进展并影响患者的预后。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是以睡眠过程中频繁发生的呼吸暂停和血氧饱和度（SaO₂）下降为特征的临床综合征，在呼吸暂停事件过程中，由于心胸、神经和血流动力学效应，血压和心率可反复出现剧烈波动，因此可影响心功能。对任何睡眠呼吸暂停综合征（SAS）患者行持续正性气道压力（CPAP）夜间治疗，均可改善其心功能和心衰症状，但国内少有心衰合并OSAS患者采用CPAP治疗后心衰症状改善的报道。1998年10月至1999年12月，我们对81例心衰患者采用Autoset-CPAP系统诊疗仪进行夜间睡眠呼吸监测，旨在了解其合并OSAS的发病情况，以及采用CPAP治疗后心衰症状的改善情况。

　　1　资料与方法

　　本组81例患者中，男65例，女16例；平均年龄44.5±12.7岁。其中原发病为缺血性心脏病55例，肺心病11例，心瓣膜病7例，肥厚性心肌病5例，扩张型心肌病6例。参照1994年WHO根据美国心脏病协会制订的心功能分级标准，患者心功能均＞Ⅱ级。

　　选用智能型Autos-CPAP系统诊疗仪进行睡眠呼吸监测，监测时间为晚8时至次晨5时，根据计算机识别、存储的信息，观察分析血氧饱和度、鼾声、鼻通气量、气道阻力、不规则呼吸及呼吸暂停时间及其次数，计算呼吸紊乱指数（AHI）值；并记录睡前及醒后血压、心率。OSAS判断标准^［1］：睡眠时每次呼吸暂停时间＞10s，7小时睡眠呼吸暂停总数＞30次；或AHI＞5（老年人＞10）。SAS轻度为AHI5～20，最低SaO₂≥86％；中度为AHI21～50，SaO₂80％～85％；重度为AHI＞51，最低SaO₂≤79％。^［2］本组心衰用药原则与同种病因治疗方案相同，根据病情调整用药。确诊为合并OSAS者均在实验室戴机治疗1次；伴重度低氧血症者长期佩戴家庭用便携式CPAP治疗机，其治疗压力值根据实验室主机设定。戴机治疗者于治疗前后测定左心室射血分数（LVEF）。

　　2　结果

　　本组33例合并OSAS（占40.75％），与国外报道的40％～50％接近。根据AHI和最低SaO₂，本组SAS轻度7例，中度15例，重度11例。经在实验室采用CPAP戴机1次后，患者自觉睡眠质量均提高；治疗前晨起血压升高者于治疗后显著下降。据计算机识别、储存的信息显示，患者鼾声、气道阻力、不规则呼吸及呼吸暂停均消失，睡时最低SaO₂明显提高（见表1）。重度OSAS患者戴机治疗4周后，其LVEF（50.03±5.45）与治疗前（45.2±4.46）比较有显著性差异，P＜0.05。

　　表1　33例心衰合并OSAS患者治疗前后睡眠呼吸

　　监测参数及血压改变（±s）

　　注：与治疗前比较，^*P＜0.001；^**P＜0.01

　　3　讨论

　　呼吸暂停综合征与充血性心衰都是常见疾病，二者在普通中老年人中的发病率分别为2％～4％和1％，部分患者两病共存。据国外报道，40％～50％的充血性心衰患者合并OSAS，本组为40.75％，与其报道相符。OSAS的发病机理与上气道肌肉因素、神经及体液因素有关^［3］。上气道机群在生理情况下，吸气时气道产生负压，气道扩张肌和咽外展肌收缩，气道维持开放。任何原因使咽部负压增加或颏舌肌减弱时，均易发生上气道阻塞。另外，与躯体肌相比，上气道肌纤维较少，毛细血管及血供丰富，氧化肌纤维成分高，收缩迅速，三磷酸腺苷利用率高，属中等疲劳肌，易出现疲劳和肌松弛。上气道还受自主和随意两个不同神经系统控制，自主神经起源于脑桥和延髓，随意神经起源于大脑皮层，神经冲动均能作用于横膈和上气道扩张肌群，上气道无明显异常时保持开放。当两者不协调、上气道存在解剖缺陷时上气道狭窄。鼻腔阻塞，吸气时鼻腔阻力提高，上气道阻力也加大，咽部负压增高，睡眠时又缺乏对抗上气道内阻力增加时的补偿呼吸用力，因而可发生上气道阻塞。另外，OSAS多见于男性、绝经期后女性、肥胖、肢端肥大症、甲状腺功能减低症或注射睾丸酮的患者，因而推测，此病发生也与体液内分泌紊乱有关，消除睡眠时上气道阻塞是治疗OSAS的关键。本组四项呼吸参数及血压变化说明，采用CPAP治疗OSAS是行之有效的。

　　CPAP治疗OSAS的机理是，自主呼吸时，在整个吸气、呼气过程中施以一定压力，防止气道萎陷，增加功能残气，改善肺的顺应性，通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，使上气道开放机群作用增加，保持上气道开放。长期通气功能改善，则可能改善中枢神经系统对呼吸功能的调节^［4］。OSAS是一具有潜在危险的综合征，其反复发生的低氧高碳酸血症易引起交感神经系统改变和心血管功能异常，甚至睡眠中猝死。实践证明，便携式家庭用CPAP治疗机治疗OSAS方便有效，对心衰的发生、发展可起到预防治疗作用。参考文献

　　1．黄席珍.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.临床内科杂志，1994，11（6）：6.

　　2．黄席珍.睡眠呼吸障碍诊治的新进展.中国实用内科杂志，1998，18（4）：195.

　　3．黄席珍.睡眠呼吸暂停综合征.新医学，1988，19（9）：491.

　　4．黄席珍，吴全有，李龙芸，等.经鼻持续正压通气治疗阻塞性睡眠呼吸暂停.中华结核和呼吸杂志，1991，14（4）：225．

（2000-07-10收稿）