老年性痴呆与血管性痴呆的鉴别

山东医药 2000年第20期第40卷 专题笔谈

作者：孙兆林　李大春

单位：孙兆林（青岛大学医学院附属医院　266003）；李大春（青岛疗养院）

　　痴呆是一种以智能减退，行为及人格改变为主的临床综合征，是指患者有（近和远）记忆障碍、认知功能损害（如失语、失用、失认）、抽象思维或判断力损害（包括计划、组织、程序及思维能力损害）。表现为上述这些能力与患者自己以往相比有明显下降，且已影响到患者的日常生活、职业和社交活动。

　　老年性痴呆（AD）和血管性痴呆（VD）是老年期痴呆最常见的原因。但在患者存活期进行诊断和鉴别诊断尚有一定困难，故最终确诊仍需要尸检。神经病理学研究发现，AD的临床确诊率为50％～82％，而VD为40％～80％，对于合伴有血管性痴呆的AD比纯血管性痴呆的鉴别更为困难。痴呆的病因很多。AD、VD病变累及大脑不同部位的组织结构，因此产生不同的痴呆神经心理学缺陷模式。其病理与临床表现也不尽相同。

　　1　病理

　　AD的病理变化主要为脑萎缩，重量常小于1kg，脑萎缩呈弥散性和对称性，颞、顶和前额最明显；脑回变平，脑沟加深，脑室扩大。大脑皮质的神经元有明显改变，神经元的变化包括神经元纤维缠结（NFT）、老年斑和颗粒空泡变性。在无痴呆的老年人，大脑亦有相同的改变，但比痴呆患者的数量少。在神经元胞浆中，NFT由扭曲、增厚、凝集成奇特三角形和袢形的神经元纤维组成。NFT多见于皮质的锥体细胞。

　　VD患者其病理机制与梗塞灶的总体积和部位有关。其病理变化为脑部有多个病灶，常为双侧，病灶大小不一，多侵犯皮质，基底节或皮质下白质，以胼胝体、颞叶和枕叶多见。单侧皮质梗塞或单个病灶产生痴呆者少见，其病损容积必须达到50～100ml才能引起痴呆。基底节梗塞产生痴呆时其病灶比皮质梗塞的病灶要小，直径常小于1cm，多位于基底节及脑室周围的白质，视丘最为多见，病灶多为双侧。这些部位与纹状体动脉深穿支硬化有关。部分病例的梗塞灶仅限于皮质下面，有明显的髓鞘脱失，这种病变称为皮质下白质脑病，患者常合并假性球麻痹和运动障碍，可与AD相鉴别。

　　2　AD与VD的临床特点及诊断

　　AD临床特点可分为神经心理障碍和神经功能异常两部分，主要以神经心理障碍为主，而早期的神经系统检查均无局灶性受损证据。可根据以下几点进行诊断：①持续性、进行性智能减退，无缓解，高级认知功能相继丧失，无中风病史；②神经心理障碍为主，神经功能缺失轻；③慢性脑萎缩，无局灶性病变；④SPECT双侧颞、顶枕叶皮层血流量对称性减退；⑤Hachinski评分少于4分。最后确诊为病理检查。

　　VD的临床表现形式常和血管病损部位、大小及次数有关。VD患者除了痴呆外，尚有神经功能缺失，且神经功能缺失可先于痴呆。可根据以下几点进行临床诊断：①有1次以上和痴呆发生相关的中风病史，呈阶梯样进展；②有神经功能缺损的症状和体征；③脑CT、MRI见局灶性损害；④SPECT有局部血流量减低；⑤Hachinski评分大于7分。

　　3　AD和VD的鉴别诊断法

　　3.1　临床鉴别诊断　见表1。

表1　AD和VD的临床鉴别

　　3.2　缺血量表法　缺血性量表对鉴别AD和VD有一定价值，可使AD诊断正确率达89％，VD达71％。病理组织学研究亦证实Hachinski缺血量表对痴呆的鉴别是可靠的，见表2。

表2　Hachinski缺血量表

　　表2中每一特征记1分或2分，4分以下符合AD，而7分以上更符合VD，尤以③④项区别价值大，Portera和Sanchez对Hachinski缺血量表进行改进，即保留5项主要临床内容，再加脑电图和CT扫描，并改进记分法，以3分以下为AD，6分以上为VD，见表3。

表3　Portera-Sanchez记分表

　　3.3　天平法　见图1。

图1　天平法鉴别AD和VD

　　图1中各项凡不存在者计0分，存在而显著计1分，症状明显者计2分。计总分后天平倾向右侧者为AD，倾向左侧者为VD，接近水平者为混合型。

　　诊断AD，除了详细采集病史，以反映临床特征及社会能力的衰退外，还必须依据美国精神病学会DSM-IIIR制定的诊断标准，具备2个以上领域认知功能缺损的证据。发现确有痴呆表现，再采用本文所推荐的有关检测量表，可有效地区别AD和VD型痴呆。