《金匮要略浅注》 > 卷七

黄瘅病脉证并治第十五

寸口脉浮而缓.浮则为风.缓则为痹.痹(者.风与湿合而不去.)(若疼痛之)中风.(所以然者.风得湿而变热.湿应脾而内行.是以)四肢(不疼痛而)苦烦.脾(病者.)色必黄.(脾以其所)(之)热以(外)行.(则肢体面目尽黄矣.)

此以寸口脉而言黄瘅初时之病因也.

趺阳脉紧而数.数则为热.(胃)热则消谷.紧则为寒.(脾寒遇)食即为满.(满者必生湿.是胃热而脾湿.为黄瘅之病源也.)尺脉浮为(风)(于)肾.趺阳脉紧为(寒)(于)脾.(是肾得风生热.脾得寒生湿.为黄瘅之病源也.凡)(热与)(湿)相搏.(其气必归脾胃.脾胃者.仓廪之官也.)食谷即(助其热而为)眩.谷气(瘀而)不消.(则)胃中苦浊.浊气(自当)下流.(若小便通.则浊随溺而去.今)小便不通.(则浊虽下流.而不外出.于是)(脏)被其寒.(而客)热流(入)膀胱.(膀胱为太阳.统主一身之肌表.故)身体尽黄.名曰谷瘅.(以病虽始于风寒.而实成于谷气也.)

此言趺阳脉以明胃热脾寒郁而成瘅.又言肾脉浮.趺阳脉紧.为肾热脾寒.亦能郁而成瘅.又归于膀胱之不化气.以膀胱主一身之肌表.不化气.则湿热无去路.而亦成瘅.其病虽有各经之不同.而总以脾胃为主.故以谷瘅结之.

额上(心之部也.肾邪重而水色见于火部.故)黑.(肾热上行.而通于心.则)微汗出.(手心名劳宫.属心.足心名涌泉.属肾.肾虚不能配火.水火未济.则)手足中热.(酉主肾.肾虚.则其热)薄暮即发.膀胱(为肾外腑.肾病.则外腑必)急.(肾虚不能摄水.则)小便自利.(此得之房劳过度.热从肾出.故).名曰女劳瘅.(至)(满)如水状.(脾肾两败.)不治.

此为女劳瘅而另言其证也.

(脾虽黄色.有因于酒者.酒多湿而性阳.故伤在上焦.心为酒所困.则)心中懊而热.(热内蓄.则)不能食.(热上冲.则时)时欲吐.(酒气熏心.而味归脾胃而作黄.)名曰酒瘅.

此言酒瘅之证也.

(瘅病属实者多.而属虚亦复不少.)阳明病(实者脉必数.今竟)脉迟.(其胃弱可知.胃弱则化谷不速.)食难用饱.饱则(不运.火聚而)发烦.(胃中填塞.上下俱阻.清者阻于上升.则)头眩.(浊者阻于下降.则)小便必难.此(因谷气郁而生热.而非胃有实热.察其病势.)欲作谷瘅.虽下之.腹满如故.所以然者.(以)脉迟(为虚)故也.

此言胃虚欲作谷瘅之证也.

(上言心中懊 等证.酒瘅之证.犹未备也.今且历陈之.)夫病酒黄瘅.(固属上焦之病.而实不止于上焦也.水出高原.上焦湿热既盛.其下)必小便不利.(然)(有确切不可易之)(曰)心中热.(从心热来.其小便不利.自不等于谷瘅之小便不通.其)足下热.(又不等于女劳瘅之手足中热也.)是其(为酒瘅之的)证也.酒黄瘅者.(以心中热为正候.亦)(有热去于心.而)无热.(无热则心靖.心)(则其)言了了.(然亦有心中无热.邪竟注于阳明.为)腹满(为)欲吐.(又验之)鼻燥.(则知其为阳明证无疑.夫腹满宜下.欲吐宜越.因势而利导之法也.今既腹满.而且欲吐.则可下而亦可吐.必须审)其脉浮者.(为邪近上.而)先吐之.沉弦者.(为邪近下.而)先下之.(亦在乎临证而消息也.)(上言无热.吐下尚未可定也.若)酒瘅心中热.(而且有)欲吐(之意)者.(乘机)吐之(则)愈.(上言可下.为无热而腹满者言也.若)酒瘅(而心中热.病在上而误)下之.(则伤其下.其阳明之邪.乘下之虚.从支别入少阴.积渐而肾伤.故)久久为黑瘅.(乙癸同源.肝病而)目青(肾病而)面黑.(然虽曰黑瘅.而其原则仍是酒家.故)心中(热气熏烁.)如啖蒜齑状.(此于变证中.露出酒瘅真面目也.肾虚.则阴火熬血.而为瘀血.瘀于里.则)大便正黑.(血不荣于表.则)皮肤爪之不仁.(此绝类女劳瘅.何以知其为酒瘅也.然酒脉必浮.此虽因下而弱.要辨)其脉浮(中带)(其色)虽黑(黑中仍带)微黄.故知之.

此四节.言酒瘅之相因为病.以补二条懊 等证所未备也.

师曰.病黄瘅.(湿热也.湿淫于内.则烦喘胸满.热淫于内.则发热口燥.今)发热烦渴.胸满口燥者.以病发时.(不用汗解之正法.而以)火劫(逼)其汗.(以热攻热.)两热(相搏)所得.然(使热不与湿合.必不作黄.凡)黄家所得.从湿得之.(原不可以一下尽其法也.须审其)一身尽发热而黄.(而)肚热.(视一身之热为尤甚.是因火劫.而令火)(尽)(于)里.(法)当下之.

此概言黄瘅有因误火而得之证.又辨其湿热相合者.为瘅病之常.独热在里者.为瘅病之变.使人分别论治也.

(瘅病将成未成.必先见有一二证.而可卜之.凡病在里.则)脉沉.(里热.则)渴欲饮水.(饮水多而)小便不利者.(水无去路.则郁于里而为湿.湿与热合.交相蒸郁.)(可卜其)发黄.(脾之部位在腹.脾之脉络连舌本散舌下.若)腹满舌痿黄.(是脾有湿而不行矣.又胃不和.则卧不安.若)躁不得睡.(是胃有热而不和矣.湿热相合.为)属黄家.

此三节.言黄之将成.欲人图之于早.不俟其既成而药之.意含言外.

(黄者.土之色也.土无定位.寄王于四季之末各十八日.故)黄瘅之病.当以十八日为期.(盖谓十八日脾气王.而虚者当复.即实者亦当通也.)治之(者.当使其)十日以上(即)瘥.(不逾乎十八日之外.乃妙也.若逾十八日.不瘥.而)反剧为(土气不能应期而王)难治.

此言黄瘅之愈有定期.欲医者期前而速治也.

按沈自南云、此取阳病阴和.阴病阳和为大纲也.十八乃三六.阴数之期也.十日二五.阳土之数也.黄瘅乃湿热郁蒸.阳邪亢极.脾阴大衰.故治之须候一六二六三六.阴气来复制火之期.而为定期.若至十日以上.土阴气复则当瘥.而反剧者.乃脾阳亢极.阴气化灭.故为难治.此虽非正解.亦互相发明.

(瘅病是郁热外蒸之象.)瘅而渴者.(内热更甚.内外交病.)其瘅难治.瘅而不渴者.(热从外宣.内之正气自运.)其瘅可治.发于阴部.(里为阴.里气之逆.)其人必呕.(发于)阳部.(表为阳.表邪之盛.)其人振寒而发热也.

此以渴不渴别瘅之难治可治.以呕与寒热.辨黄之在表在里也.

(今试为瘅病出其方.)谷瘅之病.(其初多病寒热.其)寒热(作时.则)不食.(寒热止时.即或时食.)食即(热上冲而)头眩.(内滞塞而)心胸不安.(湿瘀热郁不解.)久久(身面)发黄.为谷瘅.(以)茵陈蒿汤主之.

此为谷瘅证而出其方也.

徐忠可云、前第一段论谷瘅.不言寒热.而有小便不通.第二段论谷瘅.不言心胸不安.而有小便必难.此独不言及小便.盖谷瘅证亦有微甚不同.前所云小便不通.此势之甚急者也.所云阳明病脉迟者.小便必难.乃既见阳明证.而因脉迟挟虚.以致不运.此表病中之间有者也.若此云寒热.则非二三日之病矣.不食.食即头眩.则虽眩而食未尝断.可知矣.故曰久久发黄.见迟之又久.乃相因而为病.其势渐而缓.则小便亦未至不通耳.然观方下注云.一宿腹减.此亦必小便不快.而腹微胀可知.但不必专责之耳.谷瘅三证.止出一方.盖阳明病一至发黄.则久暂皆宜开郁解热.故此方实为主方.若阴黄.则后人以附子合茵陈.乃此方之变也.按心胸不安.与酒瘅之心中懊亦不同.彼因心中热.至有无可奈何之象.此言不安.仅微烦也.即阳明脉迟证所谓发烦头眩耳.

茵陈蒿汤方

茵陈蒿(六两) 栀子(十四枚) 大黄(二两)

上三味.以水一斗.先煮茵陈.减六升.纳二味.煮取三升.去滓.分温三服.小盒饭利.尿如皂角汁状.色正赤.一宿腹减.黄从小便去也.

(凡发热而不恶寒.为阳明病.若)黄家.(当申酉之时.名曰)日晡所(应其时)发热.而反恶寒.此(非阳明热证.)为女劳得之.(以女劳之病在肾.肾之腑为膀胱.申时气血注于膀胱.酉时气血注于肾也.肾为热逼.则)膀胱(必)急.(膀胱既急.则)少腹(亦)满.(其一)(虽)尽黄.(而)额上(独)黑.(一身虽尽热.而)足下(尤)热.因(此病势浸淫.肾邪遍于周身.不独额上.而身上俱)作黑瘅.(然其中犹有可疑者.腹胀便溏.证同脾湿.然究)其腹胀(非水.而)如水状.大便必(变)黑.(而)时溏.此女劳之病.(肾热而气内结.)(脾湿而)(不行之为)病也.(但证兼)腹满者(为阳气并伤.较为)难治.(以)硝石矾石散主之.

此为女劳瘅出其方治也.立论独详.所以补前之未备也.

硝石矾石散方

硝石(熬黄) 矾石(烧等分)

上二味为散.大麦粥汁和服方寸匕.日三服.病随大小便去.小便正黄.大便正黑.是其候也.酒瘅.(前论已详.似可毋庸再赘矣.而)心中懊 .(为此证第一的据.)或热痛.(为此证中之更甚者.以)栀子大黄汤主之.

此为酒瘅而出其方治也.

栀子大黄汤方

栀子(十四枚) 大黄(二两) 枳实(五枚) 豉(一升)

上四味.以水六升.煮取二升.分温三服.

(凡)病黄家.(概属湿热交郁而成.小便为气化之主.)但利其小便.(下窍气通.则诸气自不能久郁.)假令脉浮.(则气病全滞于表分.徒利其小便.无益也.)当以汗解之.宜桂枝加黄 汤主之.

此以下皆治正黄瘅方也.

徐忠可云、黄瘅家.不独谷瘅.酒瘅女劳瘅有分别.即正黄瘅.病邪乘虚.所着不同.予治一黄瘅.百药不效而垂毙者.见其偏于上.令服鲜射干一味斤许而愈.又见有偏于阴者.令服鲜益母草一味数斤而愈.其凡有黄瘅初起.非系谷瘅酒瘅女劳瘅者.辄令将车前根叶子合捣.取自然汁.酒服数碗而愈.甚有卧床不起者.令将车前一味自然汁数盂.置床头.随意饮之而愈.然则汗下之说.亦设言以启悟.其可无变通耶.

桂枝加黄 汤(见水气)

诸黄.(缘湿热经久.变为坚燥.譬如罨面.湿合热郁而成黄.热久则湿去而干也.以)猪膏发煎主之.

此言黄瘅中另有一种燥证.饮食不消.胃胀有燥屎者.而出其方治也.徐氏谓为谷气实所致.并述治友人骆天游黄瘅.腹大如鼓.百药不效.服猪膏发灰各四两.一剂而愈.

按此条师止言诸黄二字.而未详其证.余参各家之说而注之.实未惬意.沈自南注.浮浅又极附会.余素不喜.惟此条确有悟机.姑录而互参之.其云、此黄瘅血分通治之方也.寒湿入于血分.久而生热.郁蒸气血不利.证显津枯血燥.皮肤黄而暗晦.即为阴黄.当以猪脂润燥.发灰入血和阴.俾脾胃之阴得其和.则气血不滞.而湿热自小便去矣.盖瘅皆因湿热郁蒸.相延日久阴血必耗.不论气血二分.皆宜兼滋其阴.故云诸黄主之.

猪膏发煎方

猪膏(半斤) 乱发(如鸡子大三枚)

上二味.和膏中煎之.发消药成.分再服.病从小便出.

黄瘅病.(审其当用表里两解法者.以)茵陈五苓散主之.(若夫脉沉腹满在里.则为大黄硝石汤证.脉浮无汗在表.则为桂枝加黄 汤证矣.当知此方非治黄通用之方.)

此为黄瘅而出表里两解之方也.徐云、治黄瘅不贵补.存此以备虚证耳.

茵陈五苓散方

茵陈(十分末) 五苓散(五分)

上二味和.先食饮服方寸匕.日三服.

黄瘅.腹满.小便不利而赤.(里实也.黄瘅最难得汗.若)自汗出.(表和也.)此为表和里实.(实者)当下之.宜大黄硝石汤.

此为黄瘅而出其里实之方也.视栀子大黄茵陈蒿汤较峻.

大黄硝石汤方

大黄 黄柏 硝石(各四两) 栀子(十五枚)

上四味.以水六升.煮取二升.去滓.内硝更煮.取一升.顿服.

黄瘅病.(实热者.小盒饭赤短.若)小便色不变.(而且)欲自利.(其无内热.确凿有据.可知其)腹满而喘.(非里实气盛.乃为虚满虚喘也.虽有瘅热.亦)不可(以寒下之药)(其)热.热除(则胃)(寒而作)哕.哕者.(宜先调其胃降其逆.然后消息治之.以)小半夏汤主之.

此为黄瘅之虚证.误治增病.而出其救治之方.非谓小半夏汤即能治黄瘅也.后人以理中汤加茵陈蒿.颇有意义.

小半夏汤方(见痰饮)

诸黄腹痛而呕者.(少阳之木邪克土也.)柴胡汤.

此言黄瘅有土受木克之证.以柴胡汤治其呕痛.亦非谓柴胡汤治诸黄也.止言柴胡汤.未分大小.意者随见证而临时择用也.

柴胡汤方(见呕吐)

男子黄.小便自利.(知非湿热交郁之黄.而为土虚其色外现之黄.)当与虚劳小建中汤.

此为虚黄证而出其方也.黄证不外于郁.虚得补则气畅而郁开.郁开则黄去矣.单言男子者.谓在妇人则血分有热.正未可知.又当另有消息也.

尤在泾云、黄瘅之病.湿热所郁也.故在表者汗而发之.在里者攻而去之.此大法也.乃亦有不湿而燥者.则变清利为润导.如猪膏发煎之治也.不热而寒.不实而虚者.则变攻为补.变寒为温.如小建中之法也.其有兼证错出者.则先治兼证.而后治本证.如小半夏及小柴胡之治也.仲景论黄瘅一证.而于正变虚实之法.详尽如此其心可谓尽矣.

附方

瓜蒂散 治诸黄.(方见 病) 按删繁方云.服讫吐出黄汁.亦治脉浮欲吐者之法也.

千金麻黄醇酒汤 治黄瘅.

麻黄(三两)

上一味.以美酒五升.煮取二升半.顿服尽.冬月用酒.春月用水煮之.