《伤寒恒论》 > 伤寒恒论卷十

厥阴上篇

计二十一法

舒本厥阴篇不分上、中、下三篇,厥阴篇下有“计四十八法”一句,为照应前体例,厥阴上篇下加“计二十一法”一句。以下厥阴中篇加“计十七法”一句。厥阴下篇加“计十法”一句。

一、厥阴之为病,消渴(指饮水多而渴仍不解。),气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。原文326

【郑论】 按此乃厥阴寒热错杂之候也。消渴者,热伤津液也;撞心者,热邪上干也;饥不欲食,食则吐蛔者,里有寒也,吐蛔者,寒甚,则虫不安而外出也;下之利不止者,既属虚寒,何得以降之、利之乎?明是教人不可妄下也。

【阐释】 过去很多注解伤寒论者,认为此条是厥阴病的提纲,其实非也。仅是厥阴病上热下寒之证,亦即郑氏所说:“寒热错杂之候也”。如消渴、气上撞心,心中疼热,就是上热证状;饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止,就是下寒证状。并不包括本篇厥热胜复,寒厥热厥等全部疾病,所以不能称为厥阴病的提纲。

二、厥阴中风,脉微浮(者)为欲愈,不浮(者)为未愈。原文327

【郑论】 按厥阴为阴脏,阴病而见浮脉,是阴病得阳脉者生,不得阳脉者,为未愈也。

【阐释】 阴病脉不当浮,今厥阴中风脉反浮者,以厥阴与少阳为表里,若得少阳冲和之气,病势有从阴出阳之机者,脉必微浮。亦即郑氏所说:“阴病得阳脉者生,不得阳脉者为未愈也。”

三、厥阴病,欲解时,从丑至卯上。原文328

【郑论】 按六经各有旺时,邪退邪进,可于旺时决之。

【阐释】 六经皆有欲解时一条。据厥阴篇:“厥少热多,其病当愈;寒多热少,其病为进;热不除便脓血者不必死;下利厥不止者必死。”则本条所谓欲解,其为寒尽阳回之证。亦即郑氏所说:“邪退邪进,可于旺时决之”之意。从时间来说,当在夜间一时至早晨五时之间。

四、厥阴病,渴欲饮水者,少少与之,愈。原文329

【郑论】 按此乃厥阴挟有微热也。学者于此,当细求阴阳实据为

要。

【阐释】 本条是厥阴病邪退阳复的渴欲饮水,因阳气乍复,津液一时不及上承,因而口渴。即郑氏所说:“乃厥阴挟有微热也”,故少少与饮,以滋助其津液,则病可自愈。

五、诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。原文330、337

【郑论】 按厥证原有阳厥阴厥之别,阳厥可下,阴厥不可下,此乃一定之理。

【阐释】 本条前段指出虚寒性厥逆不可下,即凡属虚家而不厥逆者亦不可下,法当扶阳治之。后段并赅寒热二厥在内,致厥的原因,皆因阴阳气不相顺接所形成,证见手足逆冷。寒厥者,寒盛至极,则阴气独胜,而阳气相对衰微,不能通达于四肢,故手足发生厥冷,因成寒厥。相反的热盛至极,则阳气被遏,亦不能通达于四肢,因成热厥。寒厥热厥,同样是四肢厥冷,病因病理却截然不同,故治法亦异。郑氏曰:“阳厥可下,阴厥不可下,此乃一定之理”。指出治疗法则,可为准绳。

六、伤寒脉迟,六七日,而反与黄芩汤彻其热,脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,〔腹中应冷〕,当不能食,今反能食,此名除中(病名,指胃气将绝时的一种反常见证。),必死,原文333

【郑论】 按迟则为寒,其理明甚,而反与黄芩汤,是失其治也。失其治,病人应不能食,乃其常,今反能食,是反其常,反其常者死,此名为除中。除中者,胃阳暴露,如灯光之火,欲灭而骤明,转瞬即灭也。

【阐释】 伤寒脉迟,脉迟属阴主寒,胃必虚冷也。设遇此虚冷之脉证,当用理中汤以温之,今反用黄芩汤以消其胃中仅存之阳气,病人应不能食,反能食者,此名除中。郑氏释除中谓:“胃阳暴露,如灯火之光,欲灭而复明,转瞬即灭也”,形象生动。俗称之回光反照,必死无疑。

七、伤寒〔始〕发热六日,厥反九日而利,凡厥利者,当不能食,今反能食者,恐为除中,食以(素)〔索〕饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。恐暴热来〔出〕而复去也,后(三)日脉之,其热续在者,期(以)〔之〕旦日夜半愈,所以然者,(未)〔本〕发热六日,厥反九日,复发热三日,并前六日,亦为九日,与厥相应,故期之旦日夜半愈。后三日脉之,〔而脉〕数,其热不(减)〔罢〕者,此为热气有余,必发痈脓也。原文332

【郑论】 按厥与利,皆在不能食之例,今反能食,近似除中,当在发热与不发热两字判之。若尚能发热,则知胃气尚存,但不可暴〔出〕也。暴是脱机,微是生机,苟无发热,则除中决矣。期之半夜愈者,就在这一点微热决之耳。至必发痈脓,胃阳有馀,遏郁太甚也。又云:以(素)〔索〕饼不发热,既不发热,胃气已去,尚得云知胃气尚存乎?不字定是微字,方与论合。

【阐释】 本条文长义繁,总的来说,言厥与热日数相较是相当的,其病能自愈。若厥多于热则病利;热多于厥则发痈脓;厥利并见,当不能食,反能食者恐为除中。是否除中,可与索饼食之。郑氏曰:“若尚能发热,则知胃气尚存;不发热则胃气已去,尚得云知胃气尚存乎?不字定是微字,方与论合”。此郑氏订正原文之功矣。

八、伤寒先厥后发热,(而)〔下〕(者)必自止,而反汗出,咽中痛者,其喉为痹。发热无汗,而利必自止;若不止,必便脓血(者)〔便脓血者〕,其喉不痹。原文334

【郑论】 按厥后发热而利,发热乃阳回之征,故可决其必自止。但利止而反汗出,咽疼为喉痹,是厥阴挟风邪而上攻,若利不止,必便脓血,是热邪下攻故也。利止与不止间,上攻下攻之病,不问自明也。

【阐释】 本条先厥后热,是阳进阴退之征,利必自止。如阳复太过,在上则为喉痹,在下则便脓血。治喉痹可用桔梗汤,便脓血可用白头翁汤。至便脓血,为热邪下利,而不复上病咽痛也。

九、伤寒(二三)〔一二〕日至四五者,(而)厥者必发热,前热者后必厥,(热)〔厥〕深者(厥)〔热〕亦深,(热)〔厥〕微者(厥)〔热〕亦微。〔厥〕应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。原文335

【郑论】 按热深厥深,是为阳亢热伏者说法,本宜破阳扶阴为主,其中有反发汗,以致口糜烂赤者。凡发药皆上升之品,邪火得升而上浮,焉得不有此口糜赤烂之患耶?

【阐释】 热厥形成的机转,主要是热邪深伏,阳气内郁不能外达,即是郑氏所说:“是为阳亢热伏者说法”,法当破阳扶阴,选用承气汤下热存阴,自不可发汗,如误汗之,劫夺其津,热邪更炽,邪热上干,就可产生口舌生疮,红肿糜烂。

十、伤寒病,厥五日,热亦五日,设六日,当复厥,不厥者,自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。原文336

【郑论】 按热与厥,俱属五日,乃阴阳平应之候,故断之曰必自

愈。

【阐释】 阴阳偏盛则病作,阴阳和平则病愈,一切疾病之由来皆如此。厥阴病的病势进退生死之机,亦不外此理。故热与厥日数相等,亦即郑氏所说:“乃阴阳平应之候”,故知自愈也。

十一、伤寒脉微而厥,至七八日(胃)〔肤〕冷,其人烦(燥)〔躁〕无暂安时者,此为藏厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人当吐蛔,(今)〔令〕病者静,而复时烦〔者〕,此为藏寒,蛔上入〔其〕膈,故烦,须臾复止,得食而呕,又烦者(虫)〔蛔〕闻食臭(而)出,其人当自吐蛔,蛔厥者,乌梅丸主之,又主久痢。原文338

【郑论】 按既称脉微而厥,(胃)〔肤〕冷为之脏寒,即按脏寒法治之,何必另为咨议?又曰蛔厥,蛔乃厥阴风〔木〕所化,胃冷虫必不安,胃热虫亦不安,胃不得食,虫亦不安,如此推求,便得治虫之法也。条内并未有热象足征,不得为之寒热错杂。其主久痢,是亦寒泄之谓,乌梅丸,皆非正论。

【阐释】 本条前段自“伤寒脉微而厥”至“此为藏厥,非蛔厥也”,为藏寒发厥,病情已属危候,急用四逆、白通救之。蛔厥有吐蛔证,其烦是时作时止,不是烦躁无暂安时,其厥是肢厥而非肤冷,原文乌梅丸主之,又主久痢。郑氏认为治以乌梅丸,皆非正论。笔者对治蛔证,常用乌梅丸改作汤剂而获效。夫久痢多属虚寒滑脱,法当温补收涩,常用附子理中汤加粟壳治之。

乌梅丸方(校补)

乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两 当归四两 附子六两(炮去皮) 蜀椒四两(出汗) 桂枝六两(去皮) 人参六两 黄柏六两  

上十味,异捣筛,合治之,以苦酒渍乌梅一宿,去核,蒸之五斗米下,饭熟,捣成泥,和药令相得,内臼中,与蜜杵二千下,丸如梧桐子大,先食,饮服十丸,日三服,稍加至二十丸,禁生冷、滑物、臭食等。

【方解及其应用范围】

本方寒热并用,攻补兼施之剂,能益胃安蛔。方中乌梅为主药,有酸涩的作用,配川椒以杀虫;虫得苦则安,所以用黄连黄柏;而附子、干姜细辛桂枝,温中散寒;人参补脾;当归补肝;合成一个温中祛寒,杀虫平厥的方剂,治蛔厥有良好效果。郑氏谓:“厥阴为阴经,阴极则生阳,故多寒热错杂。……仲景立乌梅丸,寒热并投,并非专为虫立法,凡厥阴一切症候,莫不备具。”向为治蛔厥及久痢之首选方,应用确较广泛。郑氏在《医法圆通》中,用以治巅顶痛、腹痛饮冷、睾丸肿痛。笔者以此方治痢,无分新久,改丸为汤剂,功效显著。今人以乌梅丸加减治胆道蛔虫及多种肠道病,屡获良效。更有人认为凡寒热错杂之症,本方均可施治,足见其应用之广泛了。

十二、伤寒热少微厥,指头寒,默默不欲食,烦躁,数日小便利,色白者,此热除也。欲得食,其病为愈。若厥而呕,胸胁烦满者,其后必便血。原文339

【郑论】 按热少厥微,是阳厥之最轻者也。至于默默不欲食,烦躁,至小便白色,此时内无热邪可征,故曰热除。欲得食,是胃气渐复之机,故为欲愈。倘呕而胸胁烦满,此中宫不宣,胃气滞塞,断为便血者,是因其气机之滞而决之也。

【阐释】 伤寒热少厥微为热厥轻证,故仅见指头寒;阳热内郁不甚,故默默不欲食;郁极求伸,故见烦躁。数日后小便通畅色白者,此热邪已除,欲进食者乃胃气已和,此病为欲愈。若厥复见,其热不解,上逆而呕,且有胸胁烦满之证,是热又深入,伤及阴络,必便血矣。仲景对此未提治法,柯韵伯谓:“微热者可用小柴胡汤,热深者用大柴胡汤”。笔者认为此二方可供临证选用。

十三、伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多〔者〕,其病当愈;四日至七日,热不除者,(其后)必便脓血。原文341

【郑论】 按热多厥少,是阳有馀,特患者热不除耳,热除自愈。热不除者,阳胜血亏,即有逼血下行之事,故断之曰便脓血。至寒多热少者,阴有馀,阳必亏,其病为进者,即小人道长,君子道消之意也,知此可与论药论方也。

【阐释】 此条从厥和热的多少来观察病变,这和前面十条是一致的。厥少热多是身体抗病力战胜病变的象征,所以当主病愈。若热仍不止,则热郁于阴,即郑氏所说:“阳胜于阴,即有逼血下行之势”,其后必便脓血。至寒多热少,则为阴盛阳衰,衰极则有亡阳之虞。至于治法,阳胜宜下,阴盛宜温。

十四、伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦(燥)〔躁〕,灸厥阴,厥不还者,死。原文343

【郑论】 按脉微而厥,乃阳衰阴盛之征,迨至烦躁,上下有不交之势,灸厥阴,原正所以扶阳御阴也。阳回即是生机,不还即是死机,不易之理也。

【阐释】 自此以下三节,皆言阴中亡阳之死证也。本节是厥阴脏厥之重证,内外皆寒,一派阴霾之象,故急用灸法以回其阳。灸宜关元、气海即丹田穴;并可内服大剂四逆汤等一类方剂,以救欲脱的阳气,当能增加疗效。如手足逆冷,过时不还,是阳已亡,故死。

十五、伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。原文344

【郑论】 按发热下利,乃阴阳欲脱之征,何也?发热者,阳竭于上也;下利者,阴竭于下也。其人苟未见厥逆、躁,尚未得以脱论,此以断为脱者,正于厥、躁论之也。

【阐释】 此条内真寒而外假热的危候。伤寒发热,若属阳回,下利当自止,手足当温。今虽见发热,下利厥逆依然,可知此非阳回之热,乃阴盛于内,格阳于外,更加躁不得卧,亦即郑氏所说:“阴阳欲脱之征”。急与大剂通脉四逆汤,或可救危亡于万一。

十六、伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。原文345

【郑论】 按发热下利至甚,将脱之兆,况加以厥而不回,乌得不死。

【阐释】 此条乃阴阳离绝之危候,与上条同一病理。虽无躁不得卧之证状,但不利言至甚,厥逆言不止,其厥利程度,较上条严重,发热亦属虚阳外浮。遇此危候,当用大剂四逆、白通温经止泄以回其厥。若厥回可生,不回则死。

十七、发热而厥,(不)〔七日〕下利者,为难治。原文348

【郑论】 按发热而厥,乃阳厥之征,务要察其人果现有热象可凭,即照阳厥法治之。至七日下利,是邪盘据不欲下趋,热与厥不退,故曰难治。若下之而利,热退厥回,即是生机;下之而不利,厥不回,方为难治。

【阐释】 本条与上十五、十六两条同为阴寒内盛,阳气外浮而呈现的厥利。本条虽同是真寒假热证,但无上述两条严重,所以不言主死,而云难治。然难治非不治之谓,更非代表死候,可选用大剂白通,四逆等汤治之,可救危亡。

十八、伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。原文346

【郑论】 按六七日不利,至发热而利,里已通矣,里通表畅,发热亦是病解之机。但其人汗出不止为可虑,可虑者,汗出亡阳,不止,是阳无所附,脱离即在转瞬,不死何待?

【阐释】 郑氏谓“汗出亡阳”,此即辨证大眼目。汗出不止,是阴盛于内,阳浮于外,是谓有阴无阳,故死。

十九、病(人)〔者〕手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛者,此冷结在膀胱关元也。原文340

【郑论】 按四肢厥,而无热形可征,则为阴盛无疑,寒结于下,未在中上,故不结胸,而独在小腹,故痛亦在小腹也。

【阐释】 此种证状,经常见之。笔者常用大剂回阳之方,如四逆、白通之类,加肉桂、小茴以治之;外则用肉桂、小茴、花椒、橘叶以熨痛处。屡用屡效者。

二十、伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者*,不可下,此亡血,下之死。原文347

*腹濡脉虚复厥,,明明阴盛阳微,下之则微阳立消,乌得不死?(顶批)

【郑论】 按脉微而厥,明明阴盛,而非阳盛也。阳盛始能伤血,血伤故不可下,今所见者,阳虚的候,非阴虚的候,何所见而为亡血乎?余甚不解。

【阐释】 阳盛始能伤血,血伤始见亡血之证,今所见者为阳虚的候,非阴虚的候,故郑氏曰:“何所见而为亡血乎?余甚不解。”此血虚致厥,下之安得不死!

二十一、手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴萸生姜汤主之。原文351、352

【郑论】 按四肢厥,而脉细微欲绝,阴盛阳虚之明验也。此际正宜大剂回阳,兹以当归四逆汤主之,决非确论,余不敢从。

【阐释】 本条郑氏认为系“阴盛阳虚之明验,正宜大剂回阳,以当归四逆汤主之,决非确论。”但历代注家谓手足厥冷,既不同于阳微阴盛的四逆汤证;亦不同于热深厥深的白虎汤证;更不是阳气郁遏于里,不能透达的四逆散证。而是血虚寒郁,不能荣于脉中,而四肢失于温养,所以手足厥寒。本方不用姜附回阳而亦以四逆名汤者,正像四逆散一样,以其能治四肢逆冷之故。故郑氏所说:

“决非确论”是当深思的。

当归四逆汤(校补)

当归三两 桂枝三两(去皮) 芍药三两 细辛三两 甘草二两(炙) 通草二两 大枣二十五枚(擘),一法十二枚

上七味,以水八升,煮取三升,去渣,温服一升,日三服。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方(校补)

前方加 生姜半斤(切) 吴茱萸二升

上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,去渣,温分五服。

【方解及其应用范围】

本方即桂枝汤去生姜,倍用大枣,加当归细辛、木通而成。桂枝汤本调和营卫之方,但本证属血虚寒凝,故用当归补心血为君药,芍药收心气,大枣甘草、木通缓肝急,生肝血,桂枝细辛温阳散寒。合之则治血虚寒滞,阳气虚衰,脉行不利之证,是温血散寒,补血助阳之剂。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。吴茱萸辛温以散久寒,生姜辛温以行阳气,再以清酒和之,以助药之行,则阴阳调和,手足自温。关于本方应用范围,《伤寒论》原文所载主治“手足厥寒,脉细欲绝者”。其病机在于血虚寒滞。由于血被寒邪凝滞之程度和部位不同,则临床见证各异,一切阴寒凝结之血虚气滞,皆可用本方温而通之以取效。如一身痛、四肢关节痛、腰痛、腿痛、胸痛、巅顶头痛、虚寒下痢,妇女经期痛、行经时四肢麻木抽搐、手足厥寒、小儿麻痹症,以及脱疽(栓塞性脉管炎)等,皆可用本方治疗而获效。笔者曾治胡某二十余年之腰腿关节疼痛,其症状为痛有定处,下肢冷,遇寒痛增,似觉骨痛,麻木、拘挛,沉重,伸缩行动困难,须靠搀扶方能移步。经当地医院诊断为风湿性关节炎,但治之无效。其面容黯黑,舌质微乌,苔灰白而腻,脉微细,参之以上述证状,此为血虚气滞,寒邪内搏所致。法当养血通络,温经散寒,以当归四逆汤加味治之,连续服二十剂而痊愈。