《证治准绳·杂病》 > 第六册·大小腑门

泄泻滞下总论

泄泻之证,水谷或化或不化,并无努责,惟觉困倦。若滞下则不然,或脓或血,或脓血相杂,或肠垢或无糟粕,或糟粕相杂。虽有痛不痛之异,然皆里急后重,逼迫恼人。

洁古论曰∶脏腑泻利,其证多种,大抵从风湿热论之,是知寒少热多,寒则不能久也。故曰暴泄非阴,久泄非阳。论云∶春宜缓形,形缓动则肝木乃荣,反静密则是行秋令,金能制木,风气五内,夏至则火盛而金去,独火木旺而脾土损矣。轻则餐泄,身热脉洪,谷不能化。重则下利,脓血稠粘,里急后重。故曰诸泄稠粘,皆属于火。经曰∶溲而便脓血,知气行而血止也。宜大黄汤下之,是为重剂。黄芩芍药汤,是为轻剂。是实则泄其子,木能自虚而脾土实矣。故经曰∶春伤于风,夏为餐泄。此逆四时之气,人所自为也。(此一节热泄,所谓滞下也)。有自太阴脾经受湿,而为水泄虚滑,身重微满,不知谷味。假令春宜益黄散补之,夏宜泄之。法云宜补、宜泄、宜和、宜止。和则芍药汤,止则诃子汤。久则防变而为脓血,是脾经传受于肾,谓之贼邪,故难愈也。若先利而后滑,谓之微邪,故易安也。此皆脾土受湿,天之所为也。虽圣智不能逃,口食味,鼻食气,从鼻而入,留积于脾,而为水泄也。(此一节湿泄,所谓泄泻也)。

有厥阴经动下利不止,其脉沉而迟,手足厥逆,脓血稠粘,此为难治,宜麻黄汤、小续命汤汗之。法云谓有表邪缩于内,当散表邪而自愈。(此一节风泄,所谓久泄也)。有暴下无声,身冷自汗,小便清利,大便不禁,气难布息,脉微呕吐,急以重药温之,浆水散是也。(此一节寒泄,所谓暴泄也)。

故法曰后重者宜下,腹痛者宜和,身重者宜除湿,脉弦者去风。脓血稠粘者,以重药竭之。身冷自汗者,以毒药温之。风邪内缩者,宜汗之则愈。 溏为利,宜温之而已。又曰在表者发之,在里者下之,在上者涌之,在下者竭之。身表热者内疏之,小便涩者分利之。又曰盛者和之,去者送之,过者止之。

兵法曰∶避其来锐,击其惰归,此之谓也。凡病泄而恶寒,太阴传少阴,为土来克水也。用除湿白术茯苓,安脾芍药,桂枝黄连破血。火邪不能胜水,太阴经不能传少阴,而反助火邪上乘肺经,而痢必白脓也,加当归、芍药之类是已。又里急后重,脉大而洪实,为里实证,而痛甚是有物结坠也,宜下之。若脉浮大,慎不可下。虽里急后重,脉沉细而弱者,谓寒邪在内而气散也,可温养而自安。里急后重闭者,大肠气不宣通也。宜加槟榔、木香,宣通其气。若四肢慵倦,小便少或不利,大便走沉困,饮食减少,宜调胃去湿,白术、芍药、茯苓三味水煎服。白术除脾胃之湿,芍药除胃之湿热,四肢困倦,茯苓能通水道走湿。如发热恶寒腹不痛,加黄芩为主。如未见脓而恶寒,乃太阴欲传少阴也,加黄连为主,桂枝佐之。如腹痛甚,加当归、倍芍药。如见血加黄连为主,桂枝当归佐之。如烦躁或先便白脓后血,或发热,或恶寒,非黄连不能止上部血也。如恶寒脉沉,先血后便,非地榆不能除下部血也。如恶寒脉沉,或腰痛,或脐下痛,非黄芩不能除中部血也。

如便脓血相杂而脉浮大,慎勿以大黄下之,下之必死,谓气下竭也,而阳无所收。凡阴阳不和,惟以分阴阳之法治之。又曰∶暴泄非阴,久泄非阳。有热者脉疾,身动声亮,暴注下迫,此阳也。寒者脉沉而细,身困,鼻息微者,姜附汤主之。身重不举,术附汤主之。渴引饮者,是热在膈上,水多入则自胸膈入胃中,胃本无热,因不胜其水,胃受水攻,故水谷一时下。此证当灸大椎三五壮立已,乃督脉泻也。如用药使,车前子、雷丸、白术茯苓之类,五苓散亦可。又有寒泄者,大腹满而泄。又有溏者,是寒泄也。 者、鸭也,大便如水,其中有少结粪者是也。如此者,当用天麻、附子、干姜之类。又法曰泄有虚实寒热,虚则无力,不及拈衣,未便已泄出,谓不能禁固也。实则数至圊而不便,俗云虚坐努责是也。里急后重,皆根据前法,进退大承气汤主之。太阳病为挟热痢,凉膈散主之。(表证误下,因而下利不止,为挟热利)。阳明为痼瘕,进退大承气汤主之。太阴湿胜濡泻,不可下,而可温,四逆汤主之。少阴蛰风不动,禁固可涩,赤石脂丸、干姜汤主之。厥阴风泄以风治,宜小续命汤、消风汤主之。少阳风气自动,大柴胡汤主之。胃泄,饮食不化,色黄。

(承气汤。)脾泄,腹胀满泄注,食即呕吐逆。(建中、理中汤。)大肠泄,食已窘迫,大便色白,肠鸣切痛。(干姜附子汤。)小肠泄,溲而便脓血,少腹痛。(承气汤。)大瘕泄,里急后重,数至圊而不能便,茎中痛。五泄之病,胃、小肠、大瘕三证,皆以清凉饮子主之,其泄自止。厥阴证,加甘草以缓之。少阴证,里急后重加大黄。又有太阴、阳明二证,当进退大承气汤主之。太阴证,不能食是也,当先补而后泄之,乃进药法也。先煎浓朴半两,制,水煎,二三服后,未已,谓有宿食未消,又加枳实二钱,同煎,二三服泄又未已,如稍进食,尚有热毒,又加大黄三钱推过,泄止住药。如泄未已,为肠胃有久尘垢滑粘,加芒硝半合,宿垢去尽则愈也。阳明证,能食是也,当先泄而后补,谓退药法也。先用大承气汤五钱,水煎服,如利过泄未止,去芒硝;后稍热退,减大黄一半,再煎两服,如热气虽已,其人必腹满,又减去大黄,与枳实浓朴汤,又煎三两服;如腹满退,泄亦自愈,后服浓朴汤数服则已。按进退承气法,须审之脉证的,知有积热,及形病俱实,而后可下。此以上虽出《洁古家珍》、东垣《活法机要》而多出于刘河间《保命集》之文,故其用药于疏荡为多,观者会其意,毋泥其辞可矣。东垣云∶胃气和平,饮食入胃,精气则输于脾,上归于肺,行于百脉,而养荣卫也。若饮食一伤,起居不时,损其胃气,则上升精华之气反下降,是为餐泄,久则太阴传少阴而为肠 。假令伤寒冷冻饮料食, 满而胀,传为餐泄者,宜温热之剂以消导之。伤湿热之物而成脓血者,宜苦寒之剂以内疏之。风邪下陷者升举之。湿气内盛者分利之。里急者下之。后重者调之。

腹痛者和之。洞泄肠鸣无力,不及拈衣,其脉细微而弱者,温之收之。脓血稠粘,数至圊而不能便,其脉洪大而有力者,下之寒之。大抵治病,当求其所因,察何气之胜,取相克之药平之,随其所利而利之,以平为期。此治之大法也。泻利久不止,或暴下者,皆太阴受病,不可离甘草、芍药。若不受湿则不利,故须用白术。是以圣人立法,若四时下利,于芍药、白术内,春加防风,夏加黄芩,秋加浓朴,冬加桂、附。然更详外证寒热处之,如里急后重,须加大黄。如身困倦,须用白术。若自汗逆冷气息微,加桂、附以温之。如或后重,脓血稠粘,虽在盛冬,于温药内亦加大黄

【诊】胃脉虚则泄。脉滑按之虚绝者,其人必下利。肺脉小甚为泄。(小者,气血皆虚。)肾脉小甚为洞泄。(小者,气血皆少,肾主闭脏,今气血俱少,无以闭脏,故泄)。尺寒脉细,谓之后泄。

尺肤寒,其脉小者,泄,少气。下利脉沉弦者,下重。下利寸口反浮数,尺中自涩者,必清脓血。病若腹大而泄者,脉当细微而涩,反紧大而滑者死。泄而脉大者,难治。病泄脉洪大,是逆也。泄注脉缓,时小结者生,浮大数者死。下利脉大为不止。下利日十余行,脉反实者死。

大便赤瓣,餐泄脉小者,手足寒难已。餐泄脉小,手足温易已。腹鸣而满,四肢清泄,其脉大,是逆也。如是者,不过十五日死矣。腹大胀,四末清,脱形泄甚,是逆也。如是者,不及一时死矣。下利,手足厥冷无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者死。下利后脉绝,手足厥冷, 时脉还,手足温者生,脉不还者死。病者痿黄,燥而不渴,胸中寒而利不止者死。假令下利,寸口关上尺中悉不见脉,然尺中时一小见,脉再举头者,肾气也。若见损脉来,为难治。下利如鱼脑者,半死半生。下利如尘腐色者死。纯血者死。如屋漏汁者死。下利如竹筒注者,不可治。脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,此谓五虚,不治。若用参术膏早救之,亦有生者。下则泄泻,上则吐痰,皆不已,为上下俱脱,死。