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《傅青主女科》治疗不孕症的中医体质思想探析
傅山（下文称“傅氏”），字青主，明末清初著名医家，其所著《傅青主女科》对中医妇产科发展具有重要作用。其在《傅青主女科·种子》篇中，提出“十不孕”，包括身瘦不孕、胸满不思食不孕、下部冰冷不孕、胸满少食不孕、少妇急迫不孕、嫉妒不孕、肥胖不孕、骨蒸夜热不孕、腰酸腹胀不孕、便涩腹胀足浮肿不孕[1]。根据文中所述，均涉及平素体质因素进行论治，现从王琦教授创立的9种体质（平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气郁质、血瘀质、特禀质）[2]角度对《傅青主女科·种子》篇中论及各种不孕症的论治分析如下。
阴虚体质不孕
1.阴虚火旺不孕
“身瘦不孕”中言：“妇人有瘦怯身躯，久不孕育，一交男子，即卧病终朝”。描述此类妇人身体较为瘦怯，一经房事，便会生病而倦怠卧床，同时还有“久不孕育”。书言“人以为气虚之故，谁知是血虚之故”，认为此类不孕时由血虚引起。“肾为肝之母，母既泄精，不能分润以养其子，则木燥乏水，而火且暗动以铄精，则肾愈虚”，由于肝肾同源、精血同源、肾为肝之母，肾之阴精亏虚，导致水不涵木，肝肾阴虚，肾精不能化生肝血，肝木热燥生火，火又耗阴伤精，“况瘦人多火”，更易伤阴耗血，故曰“此阴虚火旺不能受孕”。可见其实为阴虚体质所致不孕，治当以滋阴为大法。傅氏在治法中亦言“必须大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消”，可见傅氏认为肾水生肝血，即“精血同源”之理，是肾阴不足导致肝血不生，肝火偏旺，故其治法为“大补肾水而平肝木”。方用养精种玉汤，药用大熟地黄、当归、白芍、山茱萸，以滋肾阴，清肝火，方可成孕。
2.阴虚骨蒸，内热内燥不孕
“骨蒸夜热不孕”中言：“妇人有骨蒸夜热，遍体火焦，口干舌燥，咳嗽吐沫，难于生子者。人以为阴虚火动也，谁知是骨髓内热乎”。傅氏首先与身瘦不孕的阴虚火旺不能受孕相鉴别，提出“骨蒸夜热不孕”由于骨髓内热所致。又言“骨髓内热，则骨中空虚，惟存火烈之气，又何能成胎？然骨热由于水亏”。可见，傅氏认为肾之阴水亏虚，引起骨髓内热，仅存火烈之气，以致骨蒸夜热，不能成胎。此为阴虚体质引起骨蒸，内热内燥而致不孕，治当滋阴，清热，除蒸为大法。此病治疗“必须清骨中之热，然骨热由于水亏，必补肾之阴，则骨蒸除，珠露有滴濡之喜矣。壮水之主，以制阳光”。认为应当补肾阴，滋内燥，除骨蒸。方用清骨滋肾汤，“以补肾中之精，凉骨中之热，稍补其肾，以杀其火之有余，而益其水之不足，便易种子耳”。
中医学认为，阴具有凉润、抑制、宁静等功能，阴虚则其功能减退，而形成阴虚内热、阴虚内燥、阴虚火旺、阴虚阳亢等多种病变。上述可知阴虚形成火旺、内热、内燥可致不孕，但其根本却为阴虚体质所形成，故其治疗虽有降火、清热、润燥之不同，但其本却同以滋阴为要，改善阴虚体质从而可有孕育。
气虚体质不孕
1.脾肾气虚不孕
“胸满不思食不孕”中言：“妇人有饮食少思，胸膈满闷，终日倦怠思睡，一经房事，呻吟不已”，而不能孕育。认为“人以为脾胃之气虚也，谁知是肾气不足乎”，“脾胃之气虽充于脾胃之中，实生于两肾之中”。依症所见，此类不孕为脾胃气虚所致，但根本却是肾气不足，先天肾气不能生化后天脾胃之气，可知为气虚体质所致，故治以补气为要。因此，傅氏强调“必以补肾气为主，兼用补脾胃之品。方用并提汤，大补脾肾之气，同时用以补精之味，使精充气旺，而能受孕。
2.脾胃气虚不孕
“少妇急迫不孕”中言：“妇人有少腹之间自觉有紧迫之状，急而不舒，不能生育”，即使怀孕，也“必不能免小产之虞”。傅氏认为是“脾胃气虚，则腰脐之气闭，腰脐之气闭，则带脉拘急”所致。其因虽为“带脉之拘急”，但其根本是“脾胃气虚”，即后天所致气虚体质。治疗“大补脾胃之气与血”，而达到“宽其带脉之急”而得孕。方用宽带汤，脾胃两补，兼利腰脐之气，而能孕育。
对于气虚不孕，从傅氏的论述中可知其存在先天和后天两种情况，一种是先天肾气不足，不能化生后天脾胃之气；一种是由于后天脾胃气虚，带脉拘急失约，故在治疗有以补肾为主和补后天脾胃为主，但总是“先后天互滋互生”，故采用脾肾同补之法，并根据气虚体质形成的不同原因各有侧重。
阳虚体质不孕
1.心肾阳虚不孕
“下部冰冷不孕”中言：“妇人有下部冰冷，非火不暖，交感之际，阴中绝无温热之气。人以为天分之薄也，谁知是胞胎寒之极乎”！“今胞胎即寒，何能受孕”。傅氏认为，女子下部冰冷不孕是由于胞胎寒极，不能温运胎元，以致不孕。又言“此妇之胞胎，何以寒凉至此”，“盖胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾。胞胎之寒凉，乃心肾二火衰微也”。认为胞胎系于心肾，肾为水火之宅，居元阴元阳，藏元阳之火，心主火，为君主之官，可谓内含“君主之火”，“元阳之火”与“君主之火”共同温阳胞胎，可见胞胎寒极不孕乃为先天所致阳虚体质而发，由于心肾阳虚，火势衰微所致。故治疗“必须补心肾二火而后可”。方用温胞饮，“补心而即补肾，温肾而即温心。心肾之气旺，则心肾之火生。心肾之火生，则胞胎之寒自散”，则下部冰冷可除，胎孕可成。
2.心肾火衰，脾胃虚寒不孕
“胸满少食不孕”中言：“妇人有素性恬淡，饮食少则平和，多则难受，或作呕泄，胸隔胀满，久不受孕。人以为赋禀之薄也，谁知是脾胃虚寒乎”。傅氏认为“胸满少食不孕”是由于脾胃虚寒，生化无权，胞胎失养，带脉无力而不能孕育。“然脾之母原在肾之命门，胃之母原在心之包络”，“胃土非心火不能生，脾土非肾火不能化”，故“脾胃之虚寒，原因心肾之虚寒”，先天心肾阳虚又引起后天脾胃虚寒终致阳虚体质而不孕，故脾胃虚寒，其根本原因是由于心肾阳虚所致，故虚则补其母，欲温脾胃之虚寒，必须补心肾二经之火。方用温土毓麟汤，温补脾胃而兼补心肾之阳。
对于阳虚体质所致不孕，可有先天因素、可有后天因素，可单为心肾阳虚，亦可更至脾胃虚寒，但由于心主火，为君主之官，肾阳为人一身阴阳之根本，故其根本为心肾之阳亏虚，故治疗均需补心肾之阳，兼有它脏虚寒则兼而补之，总以调理其阳虚体质为要。
痰湿体质不孕
1.脾虚痰湿不孕
“肥胖不孕”中言：“妇人有身体肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以为气虚之故，谁知是湿盛之故乎”，“而肥胖之湿，时非外邪，乃脾土之内病也”。“湿胜者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎”，故傅氏认为肥胖多痰涎之不孕，实脾虚痰湿内盛所致，脾气虚不能为胃行其津液，水湿内停，聚而成痰涎，痰湿互化，进又困扼脾土。脾胃为后天之本，以养胞胎，脾胃受困，不行津液，停而为湿为痰，与精津混杂而下，浸润胞胎，胞胎受困，而难为有孕。其本为脾气虚而不能运化水湿而为湿为痰，终成痰湿体质。故治法必须以泄水化痰为主，兼以急补脾胃之气，方用加味补中益气汤，补脾益气，化利痰涎水湿，使脾胃阳气得旺，水湿痰邪得化，胞胎得养而成孕。
2.脉虚痰凝不孕
“腰酸腹胀不孕”中言：“妇人有腰酸背楚，胸满腹胀，倦怠欲卧，百计求嗣不能如愿。人以为腰肾之虚，谁知是任督之困乎”。认为腰酸腹胀不孕是由于任督之脉虚所致，即使“受精亦必小产”。且傅氏言“况任督之脉既虚，而疝瘕之症必起”，认为在“任督之脉虚”的基础上，必然出现“疝瘕之症”，则“疝瘕碍胞胎而外障，则胞胎缩于疝瘕之内，往往精施而不能受”。细观其症，可知其在脏腑应为脾肾之气虚，而化湿利水之功不行，痰湿凝聚，疝瘕成而为痰湿体质。故治法“必须先去其疝瘕之病，而补其任督之脉”，方用升带汤，“利腰脐之气，正升补任督之气”，而疝瘕消，使“外无所障，内有所容”，即可成孕。
3.阳虚痰湿不孕
“便涩腹胀足浮肿不孕”中言：“妇人有小水艰涩，腹胀脚肿，不能受孕者。人以为小肠之热也，谁知是膀胱之气不化乎”。“夫膀胱原与胞胎相近，膀胱病而胞胎亦病矣”。“倘膀胱无肾气之通，则膀胱之气化不行，水湿之气必且渗入胞胎之中”。傅氏认为便涩腹胀足浮肿不孕，并非是由于各种原因所致小肠热盛，泌别清浊功能失调，分消不利所致，而是由于肾中阳气不足，不能助膀胱气化，温化水饮，水湿之气久之深入胞胎，胞胎不暖而不孕。对于肾阳不足，水饮不化成湿而致痰湿体质，故治以“壮肾气以分消胞胎之湿，益肾火以达化膀胱之水”。方选化水种子汤，以“利膀胱之水”，使“水化则膀胱利，火旺则胞胎暖，安有不种而发生者哉”。
由上述可知，痰湿体质不孕的形成，虽由痰湿内聚而为之，但却由于脾气虚、肾脾气虚及肾阳虚等所致，可以提示其为在气虚体质、阳虚体质基础上产生，从而出现了气虚质兼痰湿质、阳虚质兼痰湿质，其应根据中医“标本缓急”的治疗原则，兼顾调理，方可全功。
气郁体质不孕
“嫉妒不孕”中言：“妇人有怀抱素恶不能生子者，人以为天地心厌之也，谁知是肝气郁结乎”。傅氏认为嫉妒不孕是由于肝气郁结所致，肝气郁结，肝木不疏，肝木克土，脾土气塞，腰脐之气不利，进而任脉不通，带脉气塞，胞门闭塞，以致不孕。治以“解四经（肝、脾、任、带）之郁，以开胞胎之门”。此为气郁体质所致不孕，而不孕又常可致郁，使二者交结相因，而孕之难成。故方选开郁种玉汤，以“解肝气之郁，宣脾气之困，而心肾之气亦因之俱舒，所以腰脐利而任带通达，不必启胞宫之门，而胞胎自启”，以致有孕。
血瘀体质不孕
在《傅青主女科》一书中，虽无专篇论述此类体质所致不孕，但从其治疗用药中可以看出血瘀体质的广泛存在，如在10类不孕的治疗方药中，有7类不孕的治疗中使用了具有活血化瘀作用的药物，有8类不孕的治疗中对药物使用了“酒炙”的炮制方法，而增加药物的活血化瘀之功之力。后世，王清任《医林改错》一书中也有创制少腹逐瘀汤调经种子，言“更出奇者，此方种子如神”，并誉其为“种子安胎第一方”[3]；当今医家在治疗不孕症中也多会用到活血化瘀治法[4,5,6,7]。由此可知，在不孕症的治疗中，血瘀体质的存在应当确有其证，并应得到相应重视。
综上所述，《傅青主女科》在不孕症的论治中，蕴含了丰富的中医体质学思想，以王琦教授创立的中医体质学进行分析，涉及到8种偏颇体质中的气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、气郁质、血瘀质6种，为研究古籍文献不孕症相关内容提供了新的视角，同时为不孕症的治疗提供了新的借鉴。现代研究也证实了体质因素与不孕症的发生具有相关性，为不孕症的相关病因之一，如王欢欢等[8]、徐广宁[9]的研究，均发现不孕症患者中，中医体质类型以偏颇体质为主，同时发现体质类型对于不孕症的发生具有很强的相关性，在发病后决定证型的形成，同时不同体质类型之间可以相兼出现，认为明确相关不孕症的体质类型，并予以相应的饮食、情志调摄、生活指导和中药调理，对其预防和治疗有良好效果。
近年来，学者们还对不同疾病原因和不同证型的不孕症的好发体质展开了研究，如钟燕英[10]对女性原发性不孕与继发性不孕患者的中医体质进行了对比研究，发现原发性不孕患者偏颇体质以阳虚质和气郁质比例最高，继发性不孕患者偏颇体质以阳虚质、气虚质、湿热质和血瘀质比例最高，分别确定了两种不孕症的好发体质；周静文[11]、杨德芳[12]分别对输卵管不孕患者进行中医体质研究，均发现其好发体质为阳虚质、气郁质和血瘀质3种体质类型。同时，杨德芳[12]、梁斯琪[13]对特定证型不孕症的中医体质类型研究，发现气滞血瘀型输卵管不孕的好发体质均为阳虚质、气郁质和血瘀质3种体质类型，与健康对照组的主要体质类型存在明显差异。
随着中医对于不孕症的体质类型认识不断深化，为从体质入手，辨体-辨病-辨证治疗不孕症提供了数据支持，但近年的研究多从临床调研出发，进行的临床数据的积累，或从理论进行探讨[14]，但对中医古代文献的研究尚少，笔者通过对《傅青主女科》中不孕症的论述进行分析，发现古人对于不孕症的认识早已蕴含了大量的体质多方面的论述和信息，值得我们去研究和发掘。同时，如何借鉴中医体质学中的相关理论和治疗方药，指导不孕症的临床诊疗，应当有相得益彰之妙并值得深入研究。另外，体质尚有兼夹情况，如血瘀体质可与其他体质，如气虚体质、阴虚体质、阳虚体质、痰湿体质、气郁体质兼夹为患，而形成气虚血瘀、阴虚血瘀、阳虚血瘀、痰湿血瘀（痰瘀互结）、气郁血瘀（气滞血瘀）等相应的兼夹体质；痰湿体质可与气虚体质、阳虚体质相兼夹，而形成气虚痰湿、阳虚痰湿等相应的兼夹体质，继而发展到各个复合证型，因此，在不孕症的体质学研究中，关注兼夹体质因素及其作用，亦是提高不孕症疗效之一径。
来源：中华中医药杂志 作者：白明华 王停 李英帅 张妍 王济 王琦
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