石淋的病理 肾结石肾虚为本湿热为标 用药选择独具匠心

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2021-12-09
•邹云翔认为石淋的病理变化以肾虚为本,湿热为标,虚实夹杂并见;治疗强调消中寓补、标本兼治。
 
•邹云翔将阴阳五行生克制化思想融入石淋的治疗中,强调“补其不足,泻其有余”,在治肾的同时采用清养肺金、健脾化湿等法,充分体现了中医的辨证施治和整体观念。
 
肾结石为泌尿系统常见病、多发病,属中医学“石淋”范畴。在《邹云翔医案选》一书中,载有邹云翔治疗石淋的六则成功医案,分别为石淋Ⅰ(董案)、石淋Ⅱ(辛案)、石淋Ⅲ(饶案)、石淋Ⅳ(张案)、石淋Ⅴ(冯案)及石淋Ⅵ(马案)。笔者通过反复研读,查阅文献,对其治疗大法、诊治思路及用药特色进行了归纳整理,希冀从中管窥邹云翔治疗石淋经验之一二。
 
肾虚为本湿热为标
 
邹云翔认为,中医学对本病发生发展的认识,是从整体观念出发的。人体的泌尿功能是膀胱气化作用的结果,即《内经》所谓“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。然膀胱气化之动力,主要责之肾脏。《诸病源候论》中有“诸淋者,肾虚而膀胱热故也”之说,明确指出肾虚而膀胱气化不利,致泌尿功能失常,为各种淋证形成的内在根本原因。当肾气虚弱,导致膀胱气化不利,瘀滞形成,伤及血络,可伴发血尿,而为血淋;或因湿热蓄积下焦,形成结石,可见少腹急痛、尿频、尿急、尿道涩痛等症。总之,石淋的病理变化是以肾虚为本,湿热为标,虚实夹杂并见。
 
消中寓补标本兼施
 
邹云翔强调,治淋之法,不外把握虚实两端,或分而治之,或兼而治之。基于石淋以“肾虚为本,湿热为标”的病机特点,治疗要消中寓补、标本兼治。其中的“补”是要时时顾护肾气,“消”则要从清热、利湿、化石切入,在其治疗石淋的六则医案中,均体现了这一重要思想。
 
从石淋医案中可以看出,邹云翔顾护肾气善用独活、桑寄生、狗脊三味。独活,味苦、辛、甘,性微温,归肾、膀胱经,《本草蒙筌》记载其:“专治痛风与少阴经伏风。”“虽伏治风,又资燥湿。”石淋的病位在少阴,又有湿热为患,选用独活,既能补肾又能胜湿”,一举两得。桑寄生,味苦、甘,性平,归肝、肾经,有补肝肾、强筋骨、祛风湿功效。狗脊,味苦,性平,无毒,《本草纲目》记载其:“主治腰背强,关机缓急……疗失溺不节,男女脚弱腰痛,风邪淋露……”,石淋以腰酸、腰痛症状最为常见,并常伴有尿频,甚为合拍。以上三味,都有补肾气的作用,也兼有通淋的功效,且均无毒,在标本兼治的同时,也避开了药物伤肾的弊端。
 
在石淋医案中,邹云翔清利湿热喜用芦根薏苡仁苍术三味。清代医家汪昂曰:“肾为水脏,而主二便,三经有热,则小便数,甚至不能少忍……芦中空,故入心肺,清上焦热,热解则肺之气化行,而小便复常道矣。”薏苡仁淡渗利湿,专疗湿痹。苍术辛温,善除下焦湿热。邹云翔认为苍术祛湿力强,湿郁者宜用苍术。石淋以湿热为患,以上三味,分别从上、中、下三焦治湿,各司其职,且无苦寒碍胃之弊。
 
以肾为主兼顾他脏
 
邹云翔治疗石淋时十分注意脏腑间的相互关系,将阴阳五行中生克制化的思想融入于治疗石淋中,强调“补其不足,泻其有余”,在治肾的同时,分别采用清养肺金、健脾化湿等法,充分体现辨证施治和整体观念。
 
在石淋Ⅱ(辛案)中,患者病程六年,同时通过检查,已发现有早期肝硬化和慢性胆囊炎。刻下有:尿频量少,左侧腰酸,少腹隐痛及下坠感,并伴有头昏,胁痛,口干,鼻衄、脉象弦劲,舌质红绛等,前医之法,徒从清利不效。邹云翔认为,患者肺虚肾亏,阴虚阳亢,肝郁不达,但从清利,不惟愈伤阴血,拟清肺益肾,毓阴潜阳法,佐以化瘀活血。方中用熟地、阿胶白芍、首乌、沙苑子滋水涵木,又以南沙参养肺金,金水相生,金盛则木自平,以达到以平为期的治病理念。
 
因时制宜因人制宜
 
邹云翔认为,石淋的治疗在辨证施治的过程中,也要体现因时、因人制宜。
 
石淋患者有标本缓急的症状表现。标实之候,一般病势较急;本虚之候,病势多缓,都有各自的临床表现。在绞痛发作之时,又可因气机郁滞,加重湿热瘀阻,表象突出。此时肾与膀胱气化功能低下,即会出现气机升降失常,络道梗阻不通,发生绞痛症状,为邪正交争的表现。在石淋Ⅵ(马案)中,结石绞痛发作之标象较为突出时,邹云翔采取因势利导,采用清热利湿、行气活血,通淋化石为法,解决正邪相争的状况,恢复机体有效的气候功能,使结石由“静”变“动”,加速排石。在石淋V(冯案)中,患者小便黄、溺道涩痛,正值暑日,邹云翔先用清暑渗利之剂,又因患者汗出较多,津气不布,加入太子参生地等益气养阴。热去津足后,再予益肾通淋,缓缓图治。
 
在石淋Ⅱ(辛案)中,邹云翔根据其多病之体辨证用药,即说明不同体质,虽患相同疾病,但用药必有差异。石淋Ⅲ(饶案)中,患者素体丰腴,邹云翔抓住“肥人多痰湿”的特点,结合口干口苦,舌苔黄厚,认为湿热内伏,弥漫三焦窒塞肾室,用药立足藿香荷叶薏苡仁清暑化湿,沙参芦根清水之上源,海金沙、金钱草泌下焦,“有是证,用是药”,彰显因人而异的治病观。
 
用药选择独具匠心
 
邹云翔治疗石淋的六则医案,处方药物均在11~13味左右。其中独活、苍术陈皮仅用3克。在石淋Ⅴ(冯案)中,正值暑湿偏盛,患者腰痛反复迁延,邹云翔选用苍术,但又顾虑其辛温伤阴,故仅用3克。再看南宋名医杨士瀛曰:“脾精不禁,小便漏淋浊不止,腰背酸疼,宜用苍术敛脾精。”对比该患者的症状及以上条文,苍术用意值得细细品味。
 
在石淋Ⅱ、Ⅳ案中都用到了血余炭,医者多认为血余炭可以止血,却常忽视其养阴、活血、通淋三重功效。《本草纲目》记载血余炭:“肾之华在发,发者血之余。苦、微温,主治包括五淋,大小便不通、消瘀血、补阴甚捷。”在阴血不足,利湿伤阴的矛盾情况下,血余炭可谓不二之选。不仅如此,邹云翔还对补肾气、泻淋浊的滋肾丸,以及化石软坚的鱼脑石、鸡内金等药有匠心独运的使用。(吴力强  江苏省太仓市中医医院)
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