从温病论治小儿肺炎 重视舌诊结合指纹

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-12-21
运用温病学理论辨治小儿肺炎
 
小儿肺炎是由不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)所致的肺部炎症,表现为发热咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的中、细湿啰音,是儿科常见危急重病[1]。据WHO报道,小儿肺炎是5岁以下儿童死亡的重要原因[2]。
 
随着病原学变迁以及疾病谱的改变,病毒性肺炎肺炎支原体肺炎以及病原体混合感染所致的肺炎逐年增多,且具有反复发作、迁延难愈的特点[3]。西药在抗病毒方面没有特异性用药,由抗生素滥用导致的耐药也越发严重;而中药疗效确切、不良反应少、不易产生耐药,具有调节机体免疫力,改善肺部微循环等优势[3,4,5]。
 
从温病论治小儿肺炎
小儿肺炎,属中医学“肺炎喘嗽”“咳嗽”“马脾风”“痉咳”范畴,也可归属于中医“风温肺热病”范畴。
 
小儿为“纯阳之体”,临床发病多以热证为多。《麻科活人全书·气促发喘鼻煽胸高第五十一》提到小儿肺炎的病因:“多缘肺热不清所致”。流行病学调查证明,小儿肺炎的病因多为外感风热,病机为外邪袭肺,痰热郁闭[6]。其发病与温病类似,如初病热盛,易传变,多变化,处理不慎易出现谵妄、斑疹、衄血、动风惊厥等。急性期以风热袭肺证、痰热闭肺证最为多见,重症者可表现为毒热闭肺证或心阳暴脱证[7,8]。此外,随着生活方式改变,喂养方式不当,抗生素、激素、免疫抑制剂等大量使用,产生“药源性湿热证”,肺炎湿热证也很常见[9]。现代众多医家从温病论治小儿肺炎,疗效显著[7,8]。
 
《临证指南医案》记载小儿温病的发病特点:“纯阳之体,易感温邪;稚阴之躯,易耗阴液;首先犯肺,顺传胃肠;逆传心包,易闭窍动风”。小儿肺脏娇嫩,温热病邪侵袭,首犯肺卫,致卫气郁闭,肺气失宣;卫分稍作停留,迅速入气,则肺热炽盛、痰热郁阻、伤阴耗气,病程渐进,此为顺传,预后尚可。若患儿平素心气、心阴不足或挟痰热,邪热炽盛不经气分而直陷厥阴,逆传心包,病情凶险。
 
1.顺证
初期,风热闭肺,症见发热,咳嗽,咽红,或兼气急,口微渴,咯黄痰;舌尖红,苔薄黄,脉浮数,指纹浮紫;治宜辛凉解表,宣肺止咳。极期,痰热闭肺,症见高热,咳嗽,痰黄黏稠,口渴,气急鼻煽;舌红,苔黄厚,脉滑数,指纹紫滞;治宜清肺开郁,豁痰止咳。毒热闭肺,症见高热炽盛,咳嗽喘憋,烦躁口渴,涕泪俱无,小便短黄,大便秘结;舌红芒刺,苔黄,脉洪数,指纹紫滞;治宜泻肺通腑,祛痰止咳。湿热闭肺,症见身热不扬,咳嗽,咯痰不爽,食少腹胀,大便黏腻,小便黄;舌红,苔黄腻,脉濡数,指纹紫滞;治宜清热化湿,肃肺止咳。后期,阴虚肺热,症见干咳,少痰,潮热盗汗,咽干;舌红而干,苔剥脱、少苔或无苔,脉细数,指纹淡红,治宜养阴清热,润肺止咳。肺脾气虚,症见咳嗽无力,食少纳呆,气短神疲,便溏;舌淡,苔薄白,脉细无力,指纹淡红,治宜运脾养肺,化痰止咳
 
总之,急性期以清肺透邪,化痰止咳为主,配合护阴、消滞、通腑,恢复期轻清余热,益气养阴。
 
2.逆证
若热陷厥阴,症见壮热不退,口唇紫绀,气促,喉间痰鸣,烦躁不安,谵语狂躁,神识昏迷,口噤项强,角弓反张,四肢抽搐;舌质红绛,脉细数,指纹青紫;急用“凉开三宝”开窍止痉。甚则阴损及阳,现心阳虚衰,症见面色苍白,唇指紫绀,呼吸浅促,四肢不温,多汗,心悸动数,虚烦不安,神萎淡漠,小便减少;舌质淡紫,脉疾数、细弱欲绝,指纹紫滞,紧急采取中西医急救措施,对症治疗。
 
重视舌诊,结合指纹
舌诊是温病的特色诊断方法之一。《温热论》云:“必验之于舌”,《湿热病篇》云:“凭验舌以投剂,临证时要诀”。儿科主诉困难,俗称“哑科”,舌诊对其病情的诊辨具有重要指导意义。
 
小儿发病一般邪客部位浅,阴阳失调轻,对气化影响不大,病机变化相对单一,并发症和其它干扰因素少。舌象变化能客观反映疾病的阴阳表里、寒热虚实以及患儿体质状态。而指纹作为3岁以下小儿的特殊诊法,受到外界及其他因素的影响小,较易操作,可直观反映疾病性质[10]。
 
1.辨舌质舌苔
正常舌象为淡红舌、薄白苔。舌质的变化可反映脏腑的寒、热、虚、实。舌苔的变化可反映病邪性质和病位浅深。舌苔之白黄,可辨病之寒热;舌苔之薄厚,可辨病之轻重;舌苔之变化,可辨病之转化。
 
2.辨舌象指纹,以定治法
在小儿肺炎的诊治中,重视舌象变化,参辨指纹,结合问诊、脉象,全面诊察,辨证施治。舌苔薄白、舌边尖略红,为风热犯肺,病在卫表;治宜辛凉解表,宣肺止咳;若苔干则津伤,加入生津之品。若苔黄而厚,舌质红为病邪入里,邪已转入气分,主气分热盛;治宜清热生津,肃肺止咳。若见舌质绛、苔黄厚而燥,则表示邪已传营,而气分之邪仍亢盛不衰;治宜清热凉营,泻肺止咳。若见舌质深绛或紫暗、苔少或无苔,则邪入血分,病情危笃,应中西医配合急救。若舌苔腻或白或浅黄,湿热尚轻,多邪在气分,湿重于热;治宜宣气化湿,顺气止咳。若舌苔厚腻而黄,为湿热或痰热并重之象;治宜清热化湿,化痰止咳。疾病后期,舌红少苔,或剥脱苔,多为日久伤阴,阴虚内热;治宜养阴润肺,兼清内热。舌紫黯或有瘀斑,为邪郁日久,气血瘀滞;治宜清透伏邪,祛瘀通络。
 
3.辨舌之动态,预示转归
舌色、舌苔的变化,提示热邪的进退、津液的存亡,故舌象变化可作为疾病进退的征兆。《王孟英医案》中将“舌色渐润”“苔退知饥”“舌布新苔”等作为患者的康复指征。舌润表示津液来复;苔退指厚腻、黄燥、垢苔等病理性舌苔退掉,表示邪气已退;舌布新苔表示胃气已苏。故而,舌象作为诊断指标贯穿整个治疗过程,可作为判断患儿总体状况的标准。
 
验案举隅
案1患儿某,女,3岁,2017年3月18日初诊。发热咳嗽5d。5d前进食多个芒果后,开始咳嗽伴喘,夜间及晨起咳嗽剧烈,伴恶心,呕吐白黏痰,咯痰不顺,喉中痰鸣声明显,午后发热,37.5℃左右,精神、食欲差,大便黏糊状,日1~2行,小便调。辅检:血常规:WBC 20.78×109/L,MONO%11.5%,CRP 23.72mg/L;胸片提示:支气管肺炎;肺炎支原体抗体(+)。刻诊:身热不扬,咳嗽,喉中痰鸣,困倦貌,舌边尖略红,满舌覆盖白厚腻苔,中部罩黄,指纹风关,紫滞。双肺呼吸音粗,闻及喘鸣音及散在湿啰音。舌苔白厚而腻,主痰湿阻滞气分,浊邪上泛;舌苔中部罩黄,痰湿郁热。西医诊断:支气管肺炎(支原体合并细菌感染);中医诊断:咳嗽(湿热闭肺证)。病机:湿热蕴阻肺胃,肺失宣肃,胃失和降。拟清热化湿,降气化痰止咳。温胆汤合三子养亲汤加减。温胆汤分消走泄湿热,三子养亲汤降气化痰,平喘止咳。处方:陈皮6g,法半夏3g,茯苓6g,竹茹6g,鱼腥草6g,炒苏子3g,炒白芥子3g,炒莱菔子3g,焦麦芽、焦神曲、焦山楂各6g,炒甘草3g。5剂,水煎,每日1剂,分3次服。
 
二诊(2017年3月23日):家长代诉服用1剂后即不再发热,咳嗽减轻,阵咳次数减少,咯出白稠黏痰,第2、3剂后大便逐渐成形变硬,食欲转佳,提示患儿湿邪渐去,病势向缓。现夜间阵咳1次,白天偶咳,刻诊,舌淡红,舌苔白中部略黄,继前明显变薄,指纹风关,浮紫。提示湿热基本消退,病情向愈。守前方,3剂而愈。
 
按:患儿因饮食不慎酿湿生痰,结合舌象,主痰湿蕴阻气分,湿始化热,辨为湿热闭肺证。湿热蕴阻肺胃,肺失宣肃,胃失和降,故发热,咳嗽,呕咯白黏痰。处方温胆汤去枳实行理气化痰,分泄湿热之功,合三子养气汤以温肺化痰,下气消滞,配鱼腥草加强清热化痰之力,焦三仙消食运脾。方证对应,湿热分消,肺胃和顺则热退,咳轻。3剂后,大便转硬为湿热消退;舌苔由厚变薄,多为正气来复,内郁之邪得以消散外达。
 
案2患儿某,男,2岁7个月,2017年5月20日初诊。间断咳嗽月余,加重1d。1个月前初上幼儿园后,开始咳嗽伴喘,咳声粗嘎,喉中痰鸣,间断敷贴及雾化治疗(具体不详),好转后2~3d即复发,无发热,食欲差,精神可,二便调,昨日受风后,整夜咳嗽。辅检:血常规:WBC 12.8×109/L,LYMPH%43.2%;胸片提示:支气管肺炎;上呼吸道病毒检测:EB病毒抗体(+)、合胞病毒抗体(+),肺炎支原体抗体(+)。刻诊:低热(37.3℃),咳嗽喘促,喉中痰鸣,流黏白涕,精神可,舌胖大边尖红,尖有芒刺,舌苔薄黄水滑,中后部白腻罩黄,指纹风关,浮紫。双肺呼吸音粗,闻及痰鸣音。舌边尖红芒刺,舌苔薄黄水滑中后部白腻罩黄,主风热犯肺挟痰滞。西医诊断:支气管肺炎(病毒合并支原体感染)。中医诊断:咳嗽(风热挟痰证)。病机:风热外感,引动宿痰,肺失宣肃。拟疏风清热,化痰止咳。桑菊饮合二陈汤加减。处方:桑叶9g,菊花9g,杏仁6g,连翘6g,桔梗3g,陈皮3g,茯苓9g,竹茹6g,炙枇杷叶6g。3剂,水煎,每日1剂,分3次服。
 
二诊(2017年5月22日):服用3剂后,咳嗽明显减轻,夜间阵咳1~2次,白天偶咳,刻诊:夜间不咳,晨起轻咳,喉中痰鸣,无发热流涕,汗多,精神可。守上方,加紫菀6g,太子参6g,2剂愈。
 
按:患儿素体脾虚,喂养失当,宿痰内停,故反复咳喘难愈。现外感风热,引动宿痰,肺失宣肃,则发热、咳喘气急,结合舌象,辨为风热挟痰证。初用桑菊饮辛凉透热,肃肺止咳,配伍二陈汤理脾化痰,后续太子参益气养阴。
 
结语
综上所述,小儿肺炎感邪途径、发病特点及病程发展与温病具有一致性,在诊察中应重视察舌、望指纹等特色诊法,遵循祛邪和护阴并重的温病治疗原则。具体治疗中,以清肺透邪开郁为主,兼顾护阴、通腑、消食、祛痰等法,以助邪外达,防病传变。
 
来源:中华中医药杂志  作者:徐婧 吕文亮
Tag标签: 小儿肺炎(7)

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