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重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是一种获得性自身免疫疾病,由于神经-肌肉接头突触后膜上的乙酰胆碱受体受损后受体数量减少,从而引起骨骼肌无力。根据Osserman分型法,Ⅰ型为眼肌型重症肌无力(ocular myasthenia gravis,OMG),以眼睑下垂和眼外肌麻痹为主要表现,常为首发临床类型;Ⅱa型为轻度全身型,病情进展缓慢,Ⅰ型、Ⅱa型重症肌无力对药物治疗有良好反应[1,2]。目前常用的治疗药物为胆碱酯酶抑制剂和糖皮质激素,由于长期应用激素具有较大的不良反应,且在治疗重症肌无力时无最佳剂量、减量时间和速度及维持用药时间的明确证据[3],因此,溴吡斯的明成为治疗重症肌无力最常用的药物。本研究对溴吡斯的明联合自拟益气健脾汤治疗重症肌无力(Ⅰ型、Ⅱa型)进行临床观察,并与单独使用溴吡斯的明治疗的临床疗效及复发率进行对比,现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取山西省中医院老年病科于2014年10月至2018年10月收治的重症肌无力(Ⅰ型、Ⅱa型)患者120例为观察对象,按照随机数字表法分为对照组和治疗组,每组60例。对照组男33例,女27例;年龄13～66岁,平均( 35.21±6.41)岁;Osserman分型:Ⅰ 型 41例,Ⅱa型19例;病程最短3个月,最长7年,平均(36.2±13.3)个月。治疗组男31例,女29例;年龄12～68岁,平均(36.28±6.29)岁;病程最短3.8个月,最长6年,平均(37.2±13.9)个月;Osserman分型:Ⅰ型38例,Ⅱa型22例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 纳入标准
符合《中国重症肌无力诊断和治疗指南2015》中关于重症肌无力的相关诊断标准[4],确诊为重症肌无力Ⅰ型、Ⅱa型者;符合《中医内科学》中痿证的诊断标准且辨证为脾胃亏虚型者[5];患者依从性良好;患者或家属签署知情同意书。
1.3 排除标准
具有严重感染、恶性肿瘤、精神疾病、反复出现肌无力危象及合并其他重要脏器病变者;入组前接受胆碱酯酶抑制剂或免疫抑制剂治疗者;长期服用其他与该病无关的药物者;半年内曾接受血浆置换或免疫球蛋白治疗者。
2 治疗方法
2.1 对照组
采用溴吡斯的明口服治疗。溴吡斯的明片(上海中西三维药业有限公司,国药准字H31020867,60 mg/片)成人每日3次,每次60 mg;儿童每日4次,每次30 mg。连续治疗3个月。
2.2 治疗组
在对照组治疗基础上加用自拟益气健脾汤治疗。方药组成:党参片20 g,白术30 g,山药20 g,茯苓20 g,陈皮20 g,黄芪30 g,薏苡仁20 g,升麻20 g,柴胡15 g,当归15 g,甘草片6 g。水煎,每日2次,早晚温服。连续治疗3个月。
若患者在治疗期间出现并发症或不良反应,应停止用药或对症处理。
3 疗效观察
3.1 观察指标
①比较两组治疗前后的定量重症肌无力(QMG)评分。QMG评分包括13项内容,每项按照正常(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分)进行评分,评分越高表明症状越严重[6]。②统计两组治疗6个月后的复发情况。
3.2 疗效评定标准
痊愈:治疗后QMG评分降低≥95%;基本痊愈:治疗后QMG评分降低81%～94%;显效:治疗后QMG评分降低51%～80%;有效:治疗后QMG评分降低26%～50%;无效:治疗后QMG评分降低≤25%。总有效率为痊愈率、基本痊愈率、显效率及有效率之和。
3.3 统计学方法
采用SPSS 19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x¯±s)(x¯±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
3.4 结果
(1)临床疗效比较
治疗组总有效率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组重症肌无力患者临床疗效比较(例) 导出到EXCEL
组别 例数 痊愈 基本痊愈 显效 有效 无效 总有效率(%)
治疗组 60 6 11 30 11 2 96.67▲
对照组 60 3 4 20 23 10 83.33
注:与对照组比较,▲P<0.05。
(2)QMG评分比较
治疗后,两组QMG评分均显著低于治疗前(P<0.05),治疗组QMG评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组重症肌无力患者治疗前后定量重症肌无力评分比较(分,x¯¯±s)x¯±s) 导出到EXCEL
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 60 17.32±5.31 5.16±1.55△▲
对照组 60 16.98±5.79 7.28±1.79△
注:与本组治疗前比较,△P<0.05;与对照组治疗后比较,▲P<0.05。
(3)复发率比较
治疗6个月后,治疗组复发率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组重症肌无力患者复发率比较(例) 导出到EXCEL
组别 例数 复发 未复发 复发率(%)
治疗组 60 2 58 3.33▲
对照组 60 7 53 11.66
注:与对照组比较,▲P<0.05。
4 讨论
重症肌无力发病与机体神经肌肉接头部位的乙酰胆碱受体(AchR)发生破坏引发自身免疫疾病有关[7],西医治疗该病常采用胆碱酯酶抑制剂和免疫抑制剂。糖皮质激素可通过抑制AchR抗体的生成抑制自身免疫反应,从而达到治疗重症肌无力的效果,但大剂量激素冲击治疗可能导致病情恶化,甚至出现肌无力危象,且长期应用激素可诱发糖尿病、股骨头坏死、严重继发性感染、库欣综合征等。
溴吡斯的明是一种可逆性抗AchR药物,通过抑制胆碱酯酶的活性以减少乙酰胆碱的破坏,进而提高突触间隙中乙酰胆碱的浓度,同时可以促进运动神经末梢释放乙酰胆碱,提高全身骨骼肌的肌张力[8]。但溴吡斯的明药效持续时间短,需要长期坚持用药才能维持疗效,而长期口服溴吡斯的明容易出现腹泻、胃痉挛等不良反应,甚至诱发肌无力危象,存在疗程长、病情易反复、不良反应多等缺点。考虑到西医治疗重症肌无力的局限性和不良反应,中西医结合治疗该病已成为目前研究的热点。
重症肌无力属于中医“痿证”范畴。《黄帝内经》云:“治痿独取阳明。”《医宗必读》云:“阳明者胃也,主纳水谷,化精微以滋养表里,故为五脏六腑之海,而下润宗筋……主束骨而利机关。”“阳明虚则血气少,不能润养宗筋,故弛纵,宗筋纵则带脉不能收引,故足痿不用。”脾胃为后天之本,脾胃亏虚则受纳、运化、输布功能失常,气血津液生化乏源,不能濡养四肢肌肉,导致四肢肌肉痿软无力。杨俊红[9]认为脾胃虚损、气虚下陷是重症肌无力的主要病机,健脾益气是其主要治则。贾开红等[10]认为重症肌无力的基本病机为脾胃虚损,而健脾益气升提是该病的基本治疗原则。徐宾等[11]认为该病以脾虚为本,湿邪为患,脾虚湿困是其重要病机。
本研究所用自拟益气健脾汤是由补中益气汤加减而成,方中茯苓、薏苡仁、陈皮、党参、黄芪、白术可健脾益气,利水渗湿;山药、熟地黄填精益髓;柴胡、升麻行气活血,升阳举陷;当归补血活血;牛膝、杜仲补肝肾,强筋骨;炙甘草调和诸药。诸药合用,共奏益气健脾、强健筋骨、养血活血、升阳举陷之功。现代药理学研究表明,黄芪有抗自由基、增强机体免疫力的作用[12];白术、柴胡可以抗疲劳,增强机体免疫功能[13,14];升麻、党参可调节T淋巴细胞及胸腺的免疫功能,增强淋巴细胞的转化率[15];当归水提取物对机体的特异性及非特异性免疫功能有一定的增强作用[16];杜仲叶提取的黄酮苷具有抗疲劳作用[17];地黄提取物中的地黄多糖可使小鼠的脾指数显著提高,增强单核巨噬细胞的吞噬功能,从而提高小鼠的免疫功能[18]。
本研究观察自拟益气健脾汤联合溴吡斯的明治疗重症肌无力(Ⅰ型、Ⅱa型)的临床疗效,结果显示:治疗3个月后,治疗组临床疗效明显优于对照组,且复发率明显低于对照组,分析原因可能与自拟益气健脾汤具有的免疫调节作用有关,从而提高治愈率,减少复发率,改善预后,值得临床推广应用。
来源：中国民间疗法 作者：郭琰 张凌云
山西省中医院
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