国医大师段富津应用身痛逐瘀汤治疗风湿血瘀证经验

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2019-10-03
身痛逐瘀汤为清代王清任所创,由牛膝三钱、当归三钱、桃仁三钱、红花三钱、地龙二钱、川芎二钱、五灵脂二钱、没药二钱、甘草二钱、香附一钱、羌活一钱、秦艽一钱组成。其首见于《医林改错》,王清任在《医林改错》一书中《痹症有瘀血说》一篇专门论述痹证与瘀血的关系。“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼、或周身疼痛,总名曰痹症。明知受风寒,用温热发散药不愈;明知有湿热,用利湿降火药无功;久而肌肉消瘦,议论阴亏,随用滋阴药又不效……古方颇多,如古方治之不效,用:身痛逐瘀汤”[1]。
 
段富津教授对身痛逐瘀汤的理解
本方宗桃红四物汤之旨,并由其加减变化而成。方中桃仁红花活血力强,用量最大,二者相须为用,共为君药。当归牛膝活血化瘀以助君药,且当归可养血止痛,牛膝可引血下行,共为臣药。五灵脂、没药止痛力强,以治其标,且有活血化瘀之功以助君药;瘀血日久损伤经络经络不通气血难行,故加地龙经络;“气为血之帅”,气行则血行,故加“血中气药”川芎、“气中血药”香附,二者配位活血行气;本方所治病证由风湿之邪阻滞经脉而致,故少加羌活祛风湿止痛,秦艽以祛风胜湿舒筋活络,以上7味均为佐药。甘草调和诸药,为使药。全方共奏活血行气止痛、祛风湿通经络之功效。
 
段富津教授认为本方现代应用临床效果较好。本方选用桃红四物汤其中4味药,除去生地黄赤芍。临床应用时可用赤药,但生地黄须慎重。因为痹证有风湿之邪,生地黄药性滋腻,唯恐用之影响祛湿。方歌中“黄芪苍柏量加减”一句,说明在临床应用时可加黄芪补气,与诸活血药合用,可起补气活血之效,且可根据气虚的情况酌量加减;在瘀血兼有湿热时可加黄柏苍术,二者合用为治疗湿热痹证之名方——二妙散,其用量也可视临床具体情况而定。
 
段富津教授对风湿血瘀证的认识
1.临床表现
肩、臂、腰、腿或周身疼痛,刺痛,痛处固定。舌紫或暗,有瘀点或瘀斑,脉沉弦或沉涩。
 
2.病因病机
段富津教授认为一般痹证除风寒湿热之邪外,大多兼有瘀血,但瘀血不是主要矛盾,故在临床治疗时,除应用祛除风寒湿热之邪的药物之外往往加一些活血化瘀之品。但随着病情的变化,病程日久,久病入络,患者出现疼痛剧烈,痛有定处,舌紫暗,有瘀点或瘀斑等明显瘀血表现,此时,瘀血成为本病的主要病机。外感的风、寒、湿或热邪会有所表现,但已不十分明显,故变成次要病机。段富津教授将其辨为风湿血瘀证,临床治疗时以活血化瘀药为主,略加祛风湿药及通经络之品,方用身痛逐瘀汤加减。
 
段富津教授临证经验总结
共搜集段富津教授2006年1月至2010年12月于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊应用身痛逐瘀汤治疗风湿血瘀证的临床病例53例。段富津教授临床应用本方减味药物较少,加味药物加多。
 
1.去药频次及原因
没药、香附牛膝是段富津教授临床应用身痛逐瘀汤治疗风湿血瘀证时常减去的药物,去药频次分别为38、23、21次,其中没药最不常用。没药虽有较好的活血止痛功效,但其具有强烈刺激性,可导致患者胃脘不适,出现恶心呕吐等症状,故去之。气滞不明显时可不用香附,若非下肢疼痛可不用牛膝
 
2.加药频次及原因
姜黄、黄芪赤芍延胡索、汉防己、海桐皮是本型中常加入的药物,加药频次分别为43、41、24、20、17、15次。其中姜黄为最常加入的药物;黄芪成为仅次姜黄之后加味频次最高的药物;因为本型主要病机为瘀血,所以赤药、延胡索这样活血止痛药较为常用;具有较强止痛作用的祛风湿药汉防己、海桐皮亦有较高的使用频次。
 
3.常用加味药物讨论
3.1活血化瘀药
常用活血化瘀药有姜黄、赤芍延胡索等。针对本型瘀血为主的病机,姜黄辛温而苦,能内行气血,外散风寒湿邪,通经止痛。尤长于行肢臂而除痹痛。《本草纲目》云其“治风痹臂痛”[2]。赤芍活血散瘀止痛之功,可针对本证经脉气血不通之病机,且赤芍与原方中桃仁红花当归之类配伍正合桃红四物汤之意。延胡索有行气活血止痛之功,尤以止痛之功见长。针对本证瘀血痹阻之病机可发挥治疗作用,尤其当痹证疼痛剧烈时可考虑使用。以上3味临床常用剂量均为15g。
 
3.2补气
常用补气药有黄芪等。身痛逐瘀汤方歌“黄芪苍柏量加减”一句中就含有对黄芪在临床应用中加味的描述。本证主要病机为血瘀,血瘀日久阻碍新血生成,以致患者气血不足;且风湿之邪日久亦耗伤气血;气血不足亦会加重血瘀之病机。故段富津教授在临床应用时常加黄芪补气活血化瘀。临床常用剂量30g。
 
3.3祛风湿药
常用祛风湿药有汉防己、海桐皮等。汉防己祛风湿止痛作用强,且有利水之功。肢体疼痛兼有水肿时,可考虑使用。海桐皮苦、辛、平,入肝肾经,祛风湿,通经络,止痛。其止痛作用较好,且尤其善治下肢关节痹痛,因其性平,故寒热痹证皆可使用。以上两味临床常用剂量均为15g[3]。
 
4.典型病例
患者某,女,58岁。首诊:2009年4月30日。肩关节疼痛6月余,尾骶部至颈椎亦痛,食欲减退,已绝经。甲减病史,现服药病情稳定。舌紫暗,脉弦。西医诊断:类风湿性关节炎;中医诊断:痹证,风湿血瘀证。处方:羌活15g,川芎15g,当归15g,地龙15g,黄芪30g,红花15g,桃仁15g,生五灵脂15g,姜黄15g,炒没药15g,川牛膝15g,独活15g,炙甘草15g。14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。
 
二诊(2009年5月19日):好转,舌不紫,上方加赤芍15g, 14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。
 
三诊(2009年6月2日):明显好转,上方去独活加苍术15g, 14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。
 
按:患者肩关节疼痛,此属中医痹证范畴,尾骶、颈椎部关节亦痛,可进一步确诊为中医痹证。患者舌质紫暗明显,无明显寒热、汗出、弯腰、变形、心悸气短等表现,故可辨证为风湿血瘀证,方用身痛逐瘀汤加减。原方去香附、秦艽,加黄芪、独活、姜黄而成。因患者气滞表现不慎明显,故去香附;筋脉拘挛表现不明显,故去秦艽。加黄芪补气以助活血化瘀;除肩关节、颈椎上部疼痛外,尾骶部腰以下部位亦有疼痛,故加独活;姜黄活血止痛,发散风寒湿邪,善疗肢体关节疼痛,故加之。二诊两周以后,患者舌不紫,证明辨证思路准确,用药恰当,效不更方,加赤芍活血止痛,以巩固疗效。三诊两周以后,病情好转,略作调整,以苍术代独活祛下焦风寒湿邪,且加强其燥湿健脾之功,扶助正气,以善其后。
 
参考文献
[1]清·王清任.医林改错.北京:人民卫生出版社, 2005:51-52
[2]明·李时珍.本草纲目.北京:中国医药科技出版社, 2011:462
[3]张绍峰.名老中医段富津教授治疗痹证经验的研究.哈尔滨:黑龙江中医药大学, 2011
 
来源:中华中医药杂志  作者:张绍峰 徐世杰 李冀
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