治痹五要

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-07-27
痹证之外因为风、寒、湿、热,内因为阴阳气血不足或营卫失和。痹证的发生是以人体正气先虚为基础的,即“邪之所凑,其气必虚”,《灵枢·五变篇》云:“粗里而肉不坚者,善病痹。”《素问·痹论篇》中也说:“阴气者,静则神藏,燥乃消亡……诸痹不已,亦益内也”。故风邪不独致痹,其人本有气虚;寒邪不独致痹,其人本有阳虚;湿邪不独致痹,其人本有脾虚痰浊;热邪不独致痹,其人本有阴血不足。风寒湿热外邪入里与内因相合,必致经络痹阻,气血运行不畅,淤血、痰浊内生,所以瘀、痰是痹证发生发展的基本病理机制。
 
祛邪尤重除湿
 
痹病乃风寒湿邪侵袭人体导致气血运行不畅所致,无论风痹、寒痹、热痹每每兼夹湿邪,治疗当祛风、散寒、清热、除湿。然风可骤散,寒可温除,唯湿浊难以速去。湿邪不仅在痹证的发生发展转归中起重要作用,同时也是痹证多迁延不愈的重要原因。临床多见关节肿痛、酸沉、屈伸不利、纳呆腹胀、肢倦神疲等症。治疗多采用宣肺、理脾、温肾、疏理三焦之法,临床上应把健脾化湿放在首位,脾健则湿无内生之源。同时应根据湿邪所在部位不同而采用不同的治疗方法,湿在上当发其汗,湿在下则利其小便,使邪有出路。
 
治痹需重剂
 
在痹证的临床治疗中,往往出现辨证准确而疗效却差强人意的现象,其原因有二:一是选用药物不当,二是药量不足。例如治疗寒痹常用川乌草乌,若按常规剂量,疗效不佳,取效速否,常取决于二乌的用量。因寒痹多因寒凝血滞于阴络,营气不通所致,非大剂量辛热活血药物则不为功,故二乌分别可用至30克。川乌力缓而持久,草乌效速而难持续,二乌合用效速而持久。已故名医代云波老先生在治疗一寒痹证医案中,将川乌60克、附子90克、细辛90克、桂枝30克、干姜90克、肉桂15克等药同用,疗效显著而未见毒副作用。
 
二乌确有毒性,关键是用之得法,切勿孟浪。观察用二乌量大者,用法均有其独到之处,如与甘草同时先煎1~2小时;或与蜜同煎;或间断应用,停药后用薏苡仁、泽泻、通草、绿豆等煎汤服用,以淡渗其毒;或伍以白芍生地、黄精、桑椹等以治其过燥之性。
 
另外,痹证疼痛较重、舌苔白厚而滑者,可重用独活,此药不但有疏风祛湿之功,药量用至60克又具有镇痛之神效。治疗着痹应用豁痰之品,半夏、胆星常为首选,均可重用至60克以上。治疗热痹证,石膏可用至300克。还有细辛为散寒止痛之佳品,在痹证的治疗中,也早已突破了“细辛不过钱”的传统用量。总之,治痹需重剂,前提要辨证准确,用法应细究,胆大且心细。
 
善用“毒药”
 
有毒的药物,多具有强烈的药理作用,且善于攻邪。痹为顽疾,多为风寒湿热之邪侵袭人体导致痰瘀互结,胶痼难去,所以攻邪之法贯穿于痹证治疗的始终,初期以攻邪为主,后期驱邪与扶正并用。对于顽痹,应用一些药理作用强烈的“毒药”,常可取得理想的疗效。笔者统计,中药教材上所注明有毒药物共计52味,根据其功效可用来治疗痹证的药物有24味之多,占46.1%,加上辨证选药,比例更大,可见这些“毒药”对于痹证的治疗十分重要。
 
《医医病书》中云:“有是病,虽险绝之药亦敢用;无是病,虽平淡之品亦不敢妄加。”又云:“如对症,毒药亦仙丹;不对症,谷食皆毒药。”可见“毒药”应善用,关键是药以对症。
 
治疗痹证的常用“毒药”有川乌草乌半夏、南星、白附子全蝎蜈蚣、马钱子、露蜂房、山慈菇、守宫、雷公藤等,这些药物多具有较强的祛风除湿、散寒止痛、通络消肿的功效。其中马钱子,又名番木鳖,味苦性寒有大毒,入肝脾经,功能祛风活络、止痛消肿、强筋起痿,临床对治疗风湿痹痛、拘挛麻木等症有很好的疗效。如《医林改错》中将马钱子配地龙,名为“龙马自来丹”。张锡纯用马钱子组成镇颓丸来治疗痹证,并认为其“开通经络,透达关节之力,远胜于它药”。马钱子多经炮制入丸散用,从小剂量开始,一般不超过1克。
 
虫类药及藤类药的应用
 
虫类药及藤类药在痹证的治疗中应用非常广泛。清代名医叶天士认为,治痹证非迅疾飞走之品不能奏效,主张使用动物药。特别是应用祛风散寒化湿药效果不明显的痹证患者,佐以搜络透骨、化瘀散邪的虫类药则取效较快。药用地龙全蝎蜈蚣、蕲蛇、蜂房、僵蚕、穿山甲、土元、蟑螂、蚂蚁等。《本草纲目》记载蕲蛇能“透骨搜风……内走脏腑,外彻皮肤,无处不到”;穿山甲“走窜之性无微不至,尤善疗痹”;蜈蚣全蝎除风蠲痹、通络止痛。此外,僵蚕可祛风痰,蚂蚁可温补强壮,蟑螂可破瘀消肿,各有所长。治痹大家朱良春老先生运用虫类药治疗痹证多有心得,并提出虫类药多燥,在应用时应配伍地黄、石斛等养血滋阴之品,以治其偏性而增强疗效。实践证明,合理运用虫类药,确能逐顽痹而起沉疴。
 
藤类药多具有疏风止痛、通络引经的功效。如祛风通络可用青风藤、海风藤、络石藤、丝瓜络;清热通络可用忍冬藤、桑枝;补虚和血通络可用石楠藤、鸡血藤、夜交藤;天仙藤行湿利水;宽筋藤疗风湿痹痛,对关节拘挛、屈伸不利有明显效果。近代名医陆观虎在治疗痹证时广泛应用藤类药物,他认为藤能入络,络能通脉,藤络能够通经脉活络脉,选用藤类药物治疗痹证是尊崇叶天士“宿疾宜缓攻”之旨,是和缓之法,可引药力达四肢。
 
痹久从脏腑论治
 
痹证日久不愈,或复感于邪,病情久延,必损血伤气,影响内脏。《玉机》曰:“三气袭入经络,久而不已,则入五脏,或入六腑……”病在初期,以散邪为先,此时不可太过滋腻温补,以防恋邪。随着病程的延长,外邪入里,炼津耗液,伤阴化燥,或损阳伤气,就会出现阴阳的偏衰或脏腑虚损等情况,故当从脏腑论治。
 
久痹累及内脏,以肝脾肾三脏较为多见。肝藏血主筋,肝血不足,不能濡养筋脉及四末,则出现麻木、疼痛、挛缩等症状,治以养血柔肝;脾居中焦,主四肢肌肉,脾虚失运,湿浊内聚,痰饮由生,流注于四肢关节,可出现肢体关节肿胀、重着、晨僵等症状,治疗当以健脾益气、温阳化湿为主;肾居下焦,内居人体之元阳元阴,主骨生髓,痹证后期多出现骨节僵硬变形、屈伸不利,伴腰膝酸软、畏寒怕冷等症状,治以温肾填髓、通督散寒、逐痰活络之法。阴阳互根,脏腑相连,病至后期多出现虚实寒热夹杂情况,病属难治,此时宜扶正气,调阴阳,达邪通络,缓以图治。(郭刚)
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