《伤寒杂病论》退黄五法临床应用

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-08-12
桂林古版白云阁藏本医圣张仲景著《伤寒杂病论》为珍本中之珍本,细品精读,感悟良多。桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》(或列为《伤寒论》《金匮要略》)中治“黄”的法则,大致归纳在温、和、补、消、吐五法之内。
 
温法健脾温阳,多用于寒湿、脾阳不运。和法和解少阳,多用于阳明或少阳湿热,肝胆失调。补法健中补脾,多用于气血虚衰,营卫失和。消法消瘀化积,多用于病久气血瘀滞。吐法现多改作吹鼻外用,可根据病情和体质,辨证论治,选择使用。临床上可随症加减,或单以一法,也可两法合用,贵在权衡变通。
 
温化退黄法
 
桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》(或列为《伤寒论》第259条)谓:“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,此为不可下也,于寒湿中求之。”
 
此法用于太阴寒湿发黄。症见目肤发黄、晦滞不明,形寒神疲、食欲不振、大便溏薄,渴不喜饮,脉象沉迟,舌质淡苔白。此由太阴寒湿内郁,脾阳不运而发黄。《伤寒论》及《金匮要略》原条文中未出方,根据脉证,可选用茵陈附子干姜汤。
 
金匮要略》黄疸篇第3节谓:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。”(该节与《伤寒论》第195条相同)此为湿从寒化之证,系由脾虚不运所致。所谓“中焦虚寒,水谷不化”,治当以健脾温阳化湿立法。
 
验案举例:
 
姬某某,男,33岁。身体酸困不适15日,复加淋雨,口淡纳呆、食不甘味,自谓“受凉”未予治疗。近日来卧床不起,巩膜皮肤色黄、晦暗不鲜,大便不实、小便淡黄,脉象沉细,舌淡苔薄腻。
 
诊断:(寒湿困脾,中阳不运型)阴黄。
 
治法:健脾温阳,化湿退黄。
 
处方:茵陈附子干姜汤加减。
 
方药:茵陈30g,熟附子9g,泽泻9g,茯苓15g,炒谷芽15g,苍术10g,白术12g,干姜6g。水煎服,每日1剂。连服6剂后,证情好转,精神稍振,上方加桂枝6g,薏苡仁30g,又服9剂,已能下床活动,纳谷渐增。后以本方加减继服,经过调治二月后,告愈。
 
体会:本例患者系太阴寒湿困脾,中阳亏虚,加之淋雨,以致外寒内湿互搏而发黄。治以温阳化湿,症情逐渐有所起色。斯证缠绵,非能速愈,故而从容调治,以求渐效。
 
和解退黄法
 
桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》(或列为《伤寒论》第231条)谓:“阳明中风……腹都满,胁下及心痛,久按之,气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕……与小柴胡汤。”《金匮要略》黄疸篇第21节谓:“诸黄,腹痛呕者,宜柴胡汤。”
 
本法用于身目发黄、恶寒发热、心烦呕吐、胸闷、右胁疼痛、少腹膨胀等症。根据不同症情,可选用柴胡疏肝散、逍遥散等。若更兼大便秘结、脉弦或数、舌质红、苔黄腻等症,临床上常用大柴胡汤。《金匮要略》黄疸篇第21节原文后注“必小柴胡汤”笔者认为不必拘泥。《医宗金鉴》指出:“呕而腹痛胃实热也,然必有潮热便硬,始宜大柴胡汤两解之。若无潮热、便软,则当用小柴胡汤去黄芩,加芍药和之可也。”总之,可从调和肝胆胃立法。又大柴胡汤《伤寒论》原文中无大黄,方后云:“一方加大黄,若不加,恐不为大柴胡汤。”《注解伤寒论》《金匮玉函经》《普济本事方》所载本方,均有大黄
 
验案举例:
 
尹某某,女,37岁。右上腹突发胀痛、拒按、口苦咽干、恶心呕吐、巩膜及皮肤发黄、恶寒高热(T39.5℃)、大便4天未解,小便黄赤灼热,脉弦数,舌质红,苔黄腻。
 
诊断:(阳明湿热蕴结,肝胆失于疏泄型)急性胆囊炎
 
治法:清热利湿,疏肝泄胆。
 
处方:大柴胡汤加减。
 
方药:茵陈30g,金钱草30g,生大黄(后下)12g,柴胡9g,姜半夏9g,黄芩9g,山栀9g,姜竹茹9g,白芍24g,郁金12g,当归10g,木香6g,元胡15g,蒲公英30g,枳实12g。水煎服,每日1剂。连服3剂后,体温降至38.2℃,右上腹疼痛大减,呕吐渐止,皮肤及两眼巩膜黄染稍转淡,大便泻下每日2次,酱黑色,小便量增多,呕吐未作。仍予原方去半夏竹茹。继服3剂,诸症消失。
 
体会:本例患者系由阳明湿热内蕴郁结,少阳肝胆失于疏泄,郁而化火所致。故治予清热通下,疏肝理气之法。方用大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。故而肝胆湿热得疏,药证相符,诸症见消。现代医学之胆囊炎胆石症、黄疸肝炎、胰腺炎等可用此法此方,随症加减治之。
 
补虚退黄法
 
桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》或《金匮要略》黄疸篇第22节调:“男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。”
 
此法适用于虚黄,症见神色萎靡、唇舌淡白、少气懒言、头昏心悸、面目肌肤发黄,舌质淡、脉弦细,方用小建中汤。过去亦有注家认为此处所说不是黄疸,而属萎黄病患者,其实黄疸确有属虚者。如《静香楼医案》载一例:面目身体悉黄,而中无痞闷,小便自利。此仲景所谓虚黄也,即以仲景法治之。药用桂枝黄芪白芍茯苓生姜、炙甘草大枣。近年亦有用小建中汤治疗溶血性黄疸之报道。
 
逐瘀退黄法
 
桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》(或列为《伤寒论》第125条)谓:“太阳病,身黄、脉沉结,少腹硬……小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当(挡)汤主之。”
 
此法用于瘀血发黄。症见肌肤发黄、面如蒙尘、或多油脂、其色晦暗、少腹硬满疼痛、其人如狂或善忘、小便自利、脉象沉细或弦涩、舌质紫暗或有瘀点,方用抵当汤。柯韵伯谓:“蛭虫之善饮血者,而利于水;虻虫之善吮血者,而猛于陆,并取水陆之善取血者以攻之,同气相求,更佐桃仁之苦甘,推陈致新,大黄之苦寒,荡涤邪热。”本方还用于“蓄血”证,特别对因蓄瘀(热与瘀结)所致之“瘀血乘心肝昏迷,采用活血化瘀,有助于神志清醒。如热毒炽盛,来势急暴,内陷营血,侵犯心包,则须用《千金》犀角散,可加生地丹皮等,并佐以清心开窍之品。由于该症凶险,故需及时采用中西医结合措施,进行抢救。近年根据活血化瘀的原理,用于肝硬化等证及黄疸久治不退者。”
 
验案举例:
 
辛某某,男,33岁。诉右胁刺疼、痛处固定不移、中脘饱胀、纳少、肝脏肿大、质硬、触痛明显、有肝掌及蜘蛛痣、面色晦暗、巩膜肌肤发黄、大便2日1次、脉来弦涩、舌质素暗、边有瘀点等症状。症经几载,起于肝炎之后。曾赴省级医院检查,诊断为“肝硬化”。
 
治法:活血化瘀、通络止痛。
 
处方:抵当汤加减。
 
方药:制鳖甲12g,制龟板12g,丹参30g,桃仁9g,红花9g,赤芍15g,元胡15g,郁金12g,白芍15g,生大黄(后下)6g,炙水蛭3g,虻虫(研粉冲服)3g。水煎服,每日1剂。连服15剂,疼痛渐缓,但稍劳仍作,肝掌及蜘蛛痣未消除,继用原方加党参15g,灼白术9g。间断服药3个月,症状明显改善。
 
体会:该患者系肝硬化,此由病久入络、气血瘀滞,络脉痹阻所致。故予抵当汤加减。方中鳖甲、龟板消癥散结;丹参桃仁红花、赤白芍活血化瘀;元胡、郁金理气止痛;大黄有止血、消瘀、化瘀之功,少量用之,对本病颇宜。张锡纯称大黄“能入血分,破一切瘀血。为其气香,故兼入气分,少用之亦能调气,治气郁作疼”;白芍养阴柔肝;水蛭、虻虫逐恶血久瘀,久服恐伤脾胃,故加党参白术,益气健脾,并用间断服药法缓图渐进。
 
吹鼻退黄法
 
桂林古版白云阁藏本《伤寒杂病论》或列为《金匮要略》黄疸篇附方载:“瓜蒂散,治诸黄。”
 
瓜蒂散首见于《金匮要略》痉湿暍篇第27节,主治“太阳中夹湿”证。又第6节谓:“酒疸,心中热,欲吐者,吐之愈。”该方原为吐剂,还可用于治疗酒疸及食物中毒。但目前治疗黄疸,多改作吹(喷)鼻外用,《千金翼方》亦有用“瓜蒂为末,取大豆许,吹鼻中,轻则半日,重则一日,流取黄水乃愈”之记载。《本草纲目》谓本品乃“阳明经除湿热之药,故能去……头目湿气,皮肤水气,黄疸,湿热诸证”。近几年来各地陆续报道将瓜蒂研末,外吹(喷)鼻孔,取流黄水,治疗黄疸型肝炎,退黄效显。药理研究证实本品(瓜蒂散)有提高细胞免疫之功用,为目前治疗肝炎一种较好新药,值得临床进一步研究推广使用。但其中亦有部分病例出现发热头痛并流鼻液较多等副作用,可服中药“养阴汤”(石斛、花粉、芦根、白茅根各12g)。同时注意调理脾胃,以免损伤正气。(朱文元)
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