李氏清暑益气汤析义与应用

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2021-03-03
著名医家李东垣所创清暑益气汤,为治疗“长夏湿热胃困尤甚”“暑伤胃气”的方剂。全面理解该方的组方思路可以认识暑证治病特点、李东垣脾胃病学说。临床上,李氏清暑益气汤不但可以治疗夏日阳暑证,还可以广泛的运用到内科杂病的治疗。
 
方剂出处
 
李氏清暑益气汤由黄芪苍术、升麻、人参白术、橘皮、神曲、泽泻、炙甘草黄柏当归麦冬、青皮、葛根五味子组成,针对“长夏湿热胃困尤甚”“暑伤胃气”,组方思路受《黄帝内经》“气虚身热,得之伤暑”及“炅则气泄”理论的影响。暑热之邪伤人,腠理开,气血外泄,患者表现为精神短少、懒于动作、大汗出、小便黄而少,脉象洪缓或沉缓,脉见缓象,提示正气亏虚;暑邪挟湿,极易困脾影响脾胃升降功能,出现不思饮食、胸满气促、心下膨痞、大便或溏痢出黄糜。后世一般将李氏清暑益气汤证病机总结为“气阴两虚,湿热中阻”。
 
组方思路
 
李氏清暑益气汤集李东垣用药之大成,涉及常用的补虚药、风药、升阳药、渗湿药、苦燥药、消食导滞药。有后世医家认为李氏用药药味庞杂,说理繁杂,不若经方简洁明了,在临证中难以灵活运用。就此方组成来看,暑证没有使用常规的滋阴清热药反而运用较多的补气药、风药、苦燥药,着实令人费解,即便是《方剂学》教材也多录王孟英所创王氏清暑益气汤而不用李氏清暑益气汤。其实紧扣上述暑邪伤津耗气和暑多挟湿困阻中焦两个基本的病机,可以将李氏清暑益气汤药物简化分为两组,一组为补虚药,包括黄芪党参麦冬五味子、炒白术当归黄柏、炙甘草,这其中虽然有《中药学》中的补气药、滋阴药、补血药、健脾药、苦寒药,看似庞杂,但总体的作用是“虚则补之”,使亏虚的人体变的强壮。方中运用了黄柏,大多医家认为苦寒败胃,但其少量用可以坚阴补虚,通过苦味快速遏止津液的外泄,用于多汗、腹泻等,“少用黄柏益其真阴”“如汗大泄,津脱也,急止之,加五味子十枚,炒黄柏五分,知母三分,此按而收之也”。方中另一组为调理脾胃功能、升清降浊、消食导滞的药物,包括橘皮、升麻、葛根、青皮、泽泻、神曲、苍术,升脾阳之清气,降胃阴之浊气。由此来看,李东垣用药虽药味多,但极具条理,对于暑证的基本病机也是极其扣题的。另外他在本方加减法中提到黄芪自汗者多用,无汗者少用;汗出者慎用渗利药,故泽泻酌情使用。李氏清暑益气汤中原方每味药物用量极少,少则二三分,多则不过一二钱,对于脾胃虚证的治疗,小剂量缓缓图之便于脾胃受纳,不致戕害胃气,这在李东垣治疗脾胃病、内伤病中均有体现。
 
鉴别应用
 
有关暑证的鉴别,李东垣在《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》中论述的中暑、中热相当于后世所说阴暑证、阳暑证。阴暑为夏月受寒,主以大顺散、藿香正气散等;阳暑证为夏月受热。对于阳暑证还要进一步分虚实,实证以苍术白虎汤、王氏清暑益气汤,虚证以生脉散、李氏清暑益气汤。
 
李氏清暑益气汤证可归于伤寒之太阴病的状态,大致相当于桂枝芍药汤、桂枝大黄汤等类方。临证时要与其他类方相鉴别。与真武汤相较,前者为气虚为主,后者阳虚为主;与小建中汤相较,前者夹有湿邪,后者无湿邪;与四君子汤、参苓白术散相较,前者脾虚为本、中焦蕴热,用药辛甘苦燥相合,对汗出、腹泻等外泄症状能较快取效,后者纯脾气虚,用药平和,以甘淡味为主,久服缓图;与王氏清暑益气汤、白虎汤相较,前者属太阴,后者属阳明,一虚一实;与藿香正气散相较,前者为气阴两虚、湿热中阻,属虚属热,后者为寒湿困阻,属寒属实。
 
李氏清暑益气汤不单单用于夏季的阳暑证,还可以广泛运用于内科杂病治疗。现代山西名中医朱进忠善用李氏清暑益气汤治疗内科杂病。笔者查阅《朱进忠老中医医案医话》,书中记载李氏清暑益气汤治疗疾病的医案有19处、医话8处,治疗疾病有痰饮、心悸泄泻、胁痛、浮肿、鼻鼽、痤疮、带下病、小儿胃肠型感冒扁桃体炎咳嗽哮喘、传染性单核细胞增多症、病毒性心肌炎等。朱进忠将李氏清暑益气汤病机总结为气阴俱虚、湿热蕴阻、升降失常。他十分重视脉象,凡脉象多见弦大、弦缓、滑大提示正气亏虚、升降失常,即可加减使用李氏清暑益气汤,不必拘于病名,极大的丰富了其的临床使用。
 
笔者临证使用李氏清暑益气汤时一般抓脉虚缓或兼有弦象、神疲乏力、多汗、大便不实、舌淡苔腻等症状,治疗更年期综合征、脾胃病、慢性腹泻失眠症、焦虑症心悸、慢性咳嗽、畏寒等病症。
 
临床验案
 
张某,女,50岁,近期乏力、心悸、汗出,活动后明显,情绪焦虑,眠差,二便尚可,舌质暗淡,苔略腻,脉浮缓,沉取无力。
 
处方:黄芪15克,炒白术9克,陈皮6克,升麻3克,葛根12克,当归9克,麦冬12克,五味子6克,焦神曲12克,青皮6克,泽泻15克,黄柏6克,苍术9克,龙骨18克,牡蛎18克,浮小麦24克,红景天12克,酸枣仁15克,炙甘草6克。5剂。
 
服药后患者心悸、汗出症状明显减轻,食欲改善。
 
董某,女,60岁,大便不成形多年,黏滞不畅,时有腹胀,平素乏力,面色少华,眠差,舌暗淡苔白厚腻,脉缓无力,不数。曾服参苓白术散、真武汤、香砂六君子汤皆效不佳。
 
处方:黄芪12克,炒白术9克,陈皮6克,青皮6克,升麻3克,葛根12克,当归9克,党参9克,麦冬12克,五味子6克,焦神曲12克,泽泻12克,黄柏6克,苍术9克,厚朴6克,海螵蛸15克。7剂。
 
患者服药后腹泻腹胀明显减轻。
 
李氏清暑益气汤以《黄帝内经》“气虚身热,得之伤暑”及“炅则气泄”立论,紧扣暑证病机,全方由气阴双补、升清降浊两组药物组成,药味多、用量轻,集李东垣用药之大成,不但为暑证而设,凡临床脉症符合正气亏虚、升降失常即可加减使用,学习掌握此方有助于了解李东垣脾胃病学说。(甄维帅)

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