咳嗽的病因 瘀血咳嗽的病机 瘀血咳嗽的证治

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-05-04
柴瑞霁治疗瘀血咳嗽经验
 
柴瑞霁主任为第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,家学渊源,临证40余年,思维开阔,临证辨证准确,效如桴鼓。笔者有幸随诊,本文探讨柴瑞霁主任临证治疗瘀血咳嗽的思维方法,以期拓宽临床诊治瘀血咳嗽的思路。
 
1咳嗽的病因
咳嗽是临床最常见的病证,主要由肺失宣肃,肺气不利导致。《医学三字经·咳嗽》曰:“肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满。只受得本脏之正气,受不得外来之客气。客气干之,则呛而咳矣。亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气。病气干之,亦呛而咳矣。”外邪袭肺,脏腑功能失调,是造成肺气不利的两大原因,故咳嗽有外感、内伤之分。《素问·咳论》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”肺之病,可令人咳,有虚实之别,实者,六淫、七情、内生五邪犯肺则咳;虚者,肺之气血阴阳亏虚,亦令人咳,且邪可相兼,虚实并见。人是一个有机整体,病理情况下五脏六腑之病上干于肺而咳,五脏之病有寒热虚实的不同,致咳之因,不可胜数。古代医家通过实践认识到咳嗽也可由瘀血所致。元·朱丹溪《丹溪心法》首论瘀血咳嗽,因痰夹瘀血碍气而致肺胀咳嗽,治疗以“养血以流动乎气,降火疏肝以清痰”。明·孙一奎在《赤水玄珠》中用活血饮治疗怒气积血在胸胁,咳嗽年久不愈。明·李梴在《医学入门》中提到“瘀血碍气胀且腥”,因瘀血停肺,阻塞肺道则肺气不利,病气胀,咳嗽,且喉间常有腥气。清·唐容川在《血证论》中详述了瘀血咳嗽的病因病机:“人身气道,不可有塞滞,内有瘀血,则阻碍气道,不得升降,是以壅而为咳。”丰富了咳嗽的理论内容。
 
2瘀血咳嗽的病机
“五脏相关”“气血相依”“痰瘀同源互化”,气虚、气滞、寒凝、热灼皆可致瘀血内停[1]。瘀血是脏腑功能失调的病理产物,同时又是致病因素,瘀血阻塞肺道,阻碍气机,肺气不利则上逆为咳。肺主气、朝百脉、主治节,肝主疏泄、藏血,二者一气一血,对人身气血调畅至关重要,若肝肺气滞则易血滞成瘀。脾为生痰之源,肺为贮痰之器,肺脏病和他脏病及肺均可产生痰浊阻肺,又痰瘀同源,痰瘀相关,痰可酿瘀,瘀可生痰,痰瘀互结,阻于肺内,形成宿根,导致咳嗽难以治疗。可见瘀血在咳嗽的辨治中有重要地位。
 
3瘀血咳嗽的证治
中医认为瘀血证主要表现为疼痛,以刺痛为主,拒按,固定不移,夜间痛甚;有肿块;出血,血色紫黯,可夹有血块;瘀血日久,可见面色黧黑、肌肤甲错、口唇紫绀;舌质紫黯,有瘀斑瘀点,舌下络脉迂曲,脉细涩或结代等。
 
柴瑞霁主任根据多年临证经验,提出瘀血证有显证和隐证两种。瘀血显证具有行知可见、摸之有物的特点,表现为疼痛,可出现刺痛,也可出现钝痛,因其部位不同,表现形式也不同,胸部血管神经分布多的部位以刺痛为主,血管神经分布少者则以钝痛为主。临床表现为癥瘕积聚,皮色紫绀,肌肤甲错,舌边尖有瘀斑瘀点,舌下脉络迂曲,妇女经血紫黯,脉涩等。显证瘀血证易于辨识,在病因治疗的同时加活血祛瘀法辨治。瘀血隐证具有隐而不露、行知不见、摸之无物、难以叙述、表现多样、不可具述的特点。这种情况下要求诊疗者能审症求因,多数病因辨证诊断,亦可通过四诊诊断。
 
肺部瘀血证症状缺乏特异性,尤其是病情轻浅之时,瘀血尚未达到瘀阻血道或久瘀成积,常少见咯血、色青、疼痛等症状,多见咳、痰、喘等气津液代谢失常的症状[2],给临床诊治带来困难,因此瘀血咳嗽显证易辨,而隐证难识。柴瑞霁主任针对此类血瘀隐证的辨证,采用治疗试探,在试探的过程中发现病因,同时要有转弯思维,在整体观的基础上全面系统客观地分析问题。临证要有思维发散,防止孤立地看问题,有助于系统地、联系地认识疾病,诊治疾病。
 
治法方面,临床常根据瘀血的成因,病症互为因果的关系,采用针对性较强的方法。历代医家经过临床实践提出多种治法。如朱丹溪针对因气致瘀、因邪致瘀、因伤致瘀,提出养血活血、痰瘀同治、寒温并用、补泻兼施之法[3];王清任“谨守病机……疏其气血”,提出“结者散之”“留者攻之”“实宜决之,菀陈则除之”“气虚宜掣引之”等治则。近代章真如根据外伤、出血、气虚、气滞、寒凝、热郁及久病致瘀,提出温经化瘀、理气化瘀、清热化瘀、扶正化瘀、祛风化瘀、滋阴化瘀等[4]。总体思路为在病因治疗的同时,对血瘀以消散祛除或攻逐破除。
 
柴瑞霁主任根据王清任“瘀血不祛,新血不生”的理论,仿血府逐瘀汤之调畅气机、活血祛瘀法,以古方桃红四物汤为基础方,审因辨证加用理气止咳桔梗枳壳柴胡、苦杏仁,祛痰止咳之清半夏陈皮茯苓,润肺止咳之炙紫菀、炙款冬花、炙百部等药物,治疗瘀血咳嗽疗效显著。桃红四物汤出自《医宗金鉴》,由熟地黄当归白芍川芎桃仁红花六药组成,具有活血化瘀、养血补血之效。方中熟地黄为君,长于滋阴补血补肾填精,为补血要药;当归为臣,补血活血,《神农本草经》有“当归主咳逆上气”的记载;白芍养血柔肝,《名医别录》言其“通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血”;川芎活血行气,疏肝散郁,为“血中之气药”;桃仁“主瘀血,血闭癥瘕”(《神农本草经》),《名医别录》云其“止咳逆上气”,故桃仁不仅活血,也可止咳红花可“破血、行血、和血、调血”(《本草汇言》)。纵观全方,标本兼顾,气血流畅,气机宣通,则瘀血自除。
 
4典型病案
患者,女,41岁,于2018年5月28日初诊,主诉“间断咳嗽半年”。患者2017年12月因感染甲型流感病毒导致发热咳嗽,服奥司他韦后发热改善,仍有咳嗽,经住院抗感染、口服中药等方法治疗,改善效果均不明显。因咳嗽影响日常生活遂来就诊。刻下症:咳嗽,咽痒则咳,咽部不适,咳嗽呈阵发性,恶风怕冷,乏力,纳可,睡眠欠佳,大便稀,日一次,小便利,近1年情绪欠佳,双面颊色斑,色暗,成片状。舌质暗,苔薄白,脉弦。既往体健。月经紊乱2年,经期提前1周,10余日可干净,无痛经。中医诊断:咳嗽;辨证:肝气郁滞,肺失宣降。治则为疏肝解郁、理气止咳。给予四逆散加味治疗。组方如下:柴胡15g,炒白芍15g,枳壳10g,炒杏仁10g,桔梗10g,炙紫菀15g,炙甘草5g,生姜10g。6剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。2018年6月4日二诊:仍咽痒,咳嗽。病情改善不明显,症状同前。考虑患者有恶寒怕冷,表证未解,故联合止嗽散取其辛温解表、宣肺疏风、止咳化痰之效。上方加白前10g,荆芥10g,陈皮10g,炙百部10g,麻黄3g。6剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。2018年6月11日三诊:患者服药后自觉咳嗽加重,白天夜间均咳,咽痒,无痰;2018年6月6日患者行经,目前月经量多,色暗,有块。考虑“久病多瘀”,患者久治不愈,可能存在瘀血内阻,气机不畅,致使病情缠绵,调整治疗方向为理气活血、化瘀止咳,以桃红四物合四逆散加减治疗。组方如下:当归20g,川芎10g,赤芍20g,桃仁10g,炙紫菀15g,炙百部10g,柴胡10g,麸炒枳壳10g,炒杏仁10g,桔梗5g,炙甘草5g。6剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。服药后日渐好转,6剂后咳嗽止,随访未再复发。
 
按语:肺为娇脏,开窍于鼻,主皮毛,直接与外界相通,因而六淫瘟疫等外邪侵袭,首先犯肺,肺气失调,不能宣发肃降,则气机壅滞不畅,故出现咳嗽。肺主气,以降为顺,肝主疏泄,以升为用,升降得宜,则气机舒畅;肝气旺,升发太过,木火刑金,故咳嗽反复不愈。初投以四逆散加减,以恢复脏腑气机失调,投后无好转,考虑患者可能合并表证,调整治疗方向后仍无改善,提示治疗方向欠妥;恰逢患者经期,失血后咳嗽加重,考虑经期出血,肝肺血虚,肺金枯燥而致咳嗽加重,结合“久病多瘀”理论,考虑患者气滞易血滞成瘀,两种因素相互叠加,故缠绵难愈。虽然患者当前无明显瘀血表现,考虑为瘀血隐证,改投以养血、活血、理气之品,咳嗽迎刃而解。
 
5小结
柴瑞霁主任认为,辨证论治的最高境界为方无定方,法无定法,没有固定僵死套路,一切都要观其脉证,知犯何逆,随证治之。在治疗过程中,统观全局,注重疾病的发展趋势,对久治不愈的疾病可通过试探理论、转弯思维,结合前人治疗经验及用药后患者的反应,求证治疗方法的可行性,最终找到合适的治疗方案。该法体现了柴瑞霁主任的临证思维方式,为瘀血咳嗽的治疗拓展了诊疗思路。
 
参考文献
[1] 武维屏.武维屏学术思想及临床经验集[M].北京:中国中医药出版社,2014:91.
[2]张伟,郭梦倩.试论“肺为血脏”与活血化瘀法[J].吉林中医药,2012,32(7):649-651.
[3]陈东亮,杨克雅.朱丹溪瘀血证治思想初探[J].中国中医急症,2013,22(2):264,266.
[4]余首德,严红梅,杜进军.章真如论治瘀血证的经验[J].湖北中医杂志,2019,41(1):21-23.
 
来源:中国民间疗法 作者:赵文娟
山西省太原市中医医院
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