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郑邦本治疗慢性咳嗽临床经验浅析
咳嗽是呼吸系统疾病最常见症状，随着空气污染加重、生活节奏加快、人们生活方式不规律增加，以及抗生素等药物滥用而误诊失治，中医治疗咳嗽越来越受到人们的关注。慢性咳嗽以咳嗽为主要症状，病程超过8周，胸片无明显异常，发病占呼吸门诊量的20%～30%[1]。西医治疗慢性咳嗽以抗生素为主，长时间应用抗生素容易破坏机体防御屏障的正常菌群，增加了患者二重感染的易感性，并使细菌对药物产生耐药性，且大量反复应用抗生素会导致肝、肾功能损伤及骨髓抑制[2]。近年来，中医药治疗慢性咳嗽的临床报道多数有较好的疗效，为中医药治疗慢性咳嗽开辟了更广阔的道路。
郑邦本出身中医世家，5代业医，从医50余年，具有丰富的中医临床诊疗经验，是第4、5、6批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。本文分享郑老治疗慢性咳嗽的案例，分析其对慢性咳嗽的辨证思路和论治经验。
1 病因病机
“咳嗽”病名最早见于《黄帝内经》，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。咳嗽是肺系病证中最常见的症状，邪气侵袭机体多从口鼻而入，首先犯肺。究其病因，一是外感六淫，邪气束肺，《河间六书·咳嗽论》言：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳嗽。”二是脏腑功能失调，痰湿、火热内生，阻塞于肺。无论外感还是内伤，均可使肺脏功能受损，宣发肃降失常，《景岳全书·咳嗽》言：“咳证虽多，无非肺病。”《杂病广要》载：“咳之为病，有新久虚实之殊。新咳者肺有实邪……久咳者属虚属郁。”
从慢性咳嗽的病程较长、反复发作、临床表现特点等方面分析，其应属“内伤咳嗽”范畴。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见，病因为痰、热、虚[3]，故郑老认为临床咳嗽以痰湿阻肺、痰热蕴肺、肺阴亏虚较为常见。郑老还认为，除痰、热、虚之外，风邪也是致病的重要因素，因风为百病之长，肺为娇脏，风邪最易侵犯于肺，致咳逆上气。风盛挛急，日久则致咽喉发痒、阵发性剧烈咳嗽等。慢性咳嗽表现的外感证候可列入表证或兼证，内外合邪，互为因果，使咳嗽慢性迁延，反复发作[4]。
2 验案举隅
案例1：患者，女，43岁，2017年3月6日初诊。主诉：反复咳嗽4个月余。刻下症：咳痰色黄稠，咽喉痒，闻烟味加重，易感冒，头痛，舌红苔薄黄，脉濡数。辨证属痰热蕴肺；治法：清热化痰，益气固表。处方：黄芪30g，白术10g，防风5g，银柴胡10g，五味子10g，乌梅10g，麻黄5g，苦杏仁10g，甘草片5g，桑白皮15g，黄芩片15g，瓜蒌皮15g，浙贝母10g，干鱼腥草30g，重楼15g，白芍30g，全蝎5g，北沙参30g，茯苓10g，陈皮10g，神曲15g，川芎10g，白芷10g，罂粟壳5g,5剂。水煎服，每2d服用1剂。2017年3月20日二诊：服药后咳嗽好转，伴咽干、咽痛。处方：上方去白芍、陈皮、川芎、白芷、罂粟壳，加桔梗5g，玄参15g，麦冬15g，山豆根5g，蒲公英15g,6剂。水煎服，每2d服用1剂。2017年4月7日三诊：患者自述咳嗽、咽干等症状明显缓解，效不更方，继进5剂，水煎服，每2d服用1剂。2017年4月底随访，患者基本痊愈，嘱其注意预防感冒，饮食清淡。
按语：此案患者咳嗽日久，痰色黄稠，为痰热内蕴之证，郑老辨证为痰热蕴肺。选用三拗汤（麻黄、杏仁、甘草）合桑白皮、黄芩、瓜蒌皮、浙贝母以清热宣肺，增强清化热痰之效；瓜蒌皮、浙贝母清热化痰止咳；鱼腥草、重楼清热解毒。由于患者咳嗽日久，且病情较重，加芍药甘草汤及全蝎、罂粟壳之类，解痉镇咳止痒。患者易感冒，加玉屏风（黄芪、白术、防风）益气固表。
案例2：患者，女，73岁，2017年7月21日初诊。主诉：反复咳嗽2年未愈。刻下症：咳嗽痰多，色白易咳，气喘，咽痒，乏力，易感冒，夜间汗多。舌苔白，脉滑。胸部CT提示：间质性肺炎。辨证属痰湿阻肺；治法：燥湿化痰，理气止咳。处方：黄芪30g，白术10g，防风5g，银柴胡10g，五味子10g，乌梅10g，仙鹤草50g，地骨皮15g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，甘草片5g，枳壳10g，竹茹10g，白芍50g，全蝎5g，北沙参30g，神曲15g，浙贝母10g，红景天10g，地龙10g，紫苏子10g，升麻5g，柴胡5g，罂粟壳5g,5剂。水煎服，每2d服用1剂。2017年8月4日二诊：服药后咳嗽明显好转，喉间有痰，前方加厚朴10g，紫苏叶10g，罂粟壳减为3g,5剂。水煎服，每2d服用1剂。2017年9月4日三诊：服药后咳嗽已止，近期受凉后咳嗽复发，伴纳差，腿转筋等。处方：黄芪30g，白术10g，防风5g，银柴胡10g，五味子10g，乌梅10g，仙鹤草50g，地骨皮15g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，甘草片5g，白芍50g，全蝎5g，北沙参30g，神曲15g，浙贝母10g，红景天10g，地龙10g，紫苏子10g，升麻5g，柴胡5g，厚朴10g，紫苏叶10g，伸筋草30g，砂仁5g（后下），罂粟壳4g,5剂。水煎服，每2d服用1剂。2017年9月25日四诊：前方去伸筋草、砂仁，加瓜蒌壳15g，麦冬15g,5剂。水煎服，每2d服用1剂。2017年10月13日五诊：患者来门诊，自述咳嗽已基本痊愈，嘱其避免感冒，饮食清淡。
按语：此患者症见咳嗽痰多，色白易咳，郑老辨证为痰湿阻肺，治宜燥湿化痰，理气止咳。以二陈汤（法半夏、陈皮、茯苓、甘草）为主，燥湿化痰；浙贝母、红景天化痰祛浊；地龙、紫苏子、厚朴、紫苏叶降气平喘。患者夜间汗多，加仙鹤草、地骨皮益阴敛汗；咳嗽较剧烈，加白芍、甘草、全蝎、罂粟壳祛风解痉止咳；易外感者，加玉屏风（黄芪、白术、防风）益气固表，增强抗病能力。
案例3：患者，女，48岁，2017年6月19日初诊。主诉：咳嗽近半年，加重10d。刻下症：干咳，无痰，闻烟味、异味加重，易感冒，夜间盗汗，鼻塞，大便偏干，舌红苔少，脉细。辨证属肺阴亏耗；治法：滋阴润肺，缓急止咳。处方：黄芪30g，白术10g，防风5g，银柴胡10g，五味子10g，乌梅10g，仙鹤草50g，地骨皮15g，麦冬15g，天冬15g，百合30g，百部10g，紫菀10g，枳壳10g，诃子10g，黄精30g，白芍30g，甘草片5g，全蝎5g，僵蚕10g，苍耳子5g，辛夷10g，川芎10g，白芷10g，莱菔子15g，柏子仁15g，罂粟壳5g,5剂。水煎服，每2d服用1剂。2017年7月5日复诊：咳嗽、夜间盗汗症状明显缓解，效不更方，继续服用上方，5剂。水煎服，每2d服用1剂。2017年7月20日电话随访，咳嗽已基本痊愈。
按语：慢性咳嗽出现干咳无痰或少痰，此为久病阴津亏耗，肺失润养，阴虚风动，治宜滋阴润肺，缓急止咳。方药以百咳方（麦冬、天冬、百合、百部、紫菀、枳壳、诃子、黄精）为主，滋阴润肺止咳；芍药甘草汤（白芍、甘草）合全蝎、僵蚕、罂粟壳祛风解痉止咳。患者易感冒，加玉屏风（黄芪、白术、防风）益气固表，增强抗病能力；遇烟味、异味咳嗽加重者，加过敏煎（防风、银柴胡、五味子、乌梅）抗过敏。
3 小结
目前慢性咳嗽发病率较高，且日趋上升，应引起广泛关注与重视。中医药治疗慢性咳嗽有疗效突出、不良反应小、患者满意率高等优势[5]。以上3个案例均属慢性咳嗽，但其病机不同，证候各异。郑老在治疗慢性咳嗽过程中重视辨证论治，根据咳嗽的表现，首先辨有痰无痰，如有痰则根据痰色分痰湿和痰热。痰湿阻肺多表现为痰多易咳，治宜燥湿化痰止咳，方用二陈汤合瓜蒌皮、浙贝母、红景天加减；痰热蕴肺多表现为咳痰色黄，治宜清热化痰止咳，方用三拗汤合桑白皮、黄芩、浙贝母加减；干咳无痰则为肺阴亏耗，治宜滋阴润肺止咳，方用百咳方合芍药甘草汤加减。郑老认为慢性咳嗽患者因久病正气耗损，多易外感，在用药时多加玉屏风散益气固表、扶正培本；若遇油烟等异味而致咳嗽加重者，属过敏反应，加过敏煎；若出现阵发性、持续性咳嗽者，属于痉挛性咳嗽（痉咳），郑老喜用全蝎、僵蚕、罂粟壳等药加味，以祛风、解痉、镇咳，提高治疗效果。
总之，中医药治疗慢性咳嗽有很大优势，通过辨证论治选用更适合患者病机变化的方药，以达到标本兼治的效果。
参考文献
[1]黄波贞．经方在慢性咳嗽治疗中的应用进展[J]．湖南中医杂志，2019,35(6):156-158．
[2]李菁华，张学英，蒋本春，等．临床常见病原性细菌对抗生素的耐药性分析[J]．中国微生态学杂志，2012,24(3):261-264．
[3]王永炎．中医内科学[M]．上海:上海科学技术出版社，1997．
[4]洪广祥．慢性咳嗽中医药治疗再探讨[J]．中医药通报，2010,9(3):10-14．
[5]李志强，朱佳．慢性咳嗽的中医临床治疗进展[J]．四川中医，2017,35(10):216-220.
来源：中国民间疗法 作者：郑波 杨昆 余宗洋 牟方政
重庆三峡医药高等专科学校 重庆三峡中心医院
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