黄元御对张仲景苓桂剂型配伍推崇之至 苓桂配伍悉由

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2020-02-11
《四圣心源》对仲景“苓桂”配伍的继承与发微 
 
《四圣心源》是清代医家黄元御所著,遵岐黄、仲景、越人众家思想,其核心理论是中气(脾胃)斡旋,四维(肝、心、肺、肾)升降的气机圆运动。
 
黄元御对张仲景苓桂剂型配伍推崇之至,《四圣心源》中载方138首(不计组成重复,方名有重),其中含茯苓方剂附方74首,桂枝剂66首,茯苓桂枝配伍剂45首,以茯苓桂枝命名方剂20首,由此可见一斑。
 
苓桂配伍悉由
茯苓,甘、淡、平,有淡渗利湿、健脾养心之功。桂枝,辛、甘、温,主解表散寒、温阳通脉、助阳化气、平冲降逆、温肺化饮之功。苓桂配伍最早见于张仲景《伤寒论》与《金匮要略》,其用法主要有三:(1)用于水气病,主温阳化气、健脾利水,如苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散等。(2)用于冲气上逆,主平冲降逆、宁心定悸,如苓桂枣甘汤。(3)用于妇科病癥瘕腹痛,主辛温通脉、健脾养心,如桂枝茯苓丸等。
 
黄元御对苓桂配伍理解与应用发微,主要在于中气与四维升降的创新认识。《四圣心源》认为:“百病之生,悉由土湿”[1],湿阻脾胃则中气失权,四维失机,又因“己土湿陷,抑遏乙木发达之气”[1],最终影响肝失疏泄,造成“土湿木郁”的病机结局。《长沙药解》说:“土湿不运,升降倒行,水木下陷而寒生,火金上逆而热作,百病之来”[2]。“土湿木郁”从肝脾失调,继续发展将造成:肾阳不随肝木上行交济心火;金气失敛,相火不随胆木下潜而温肾水,导致水火分离、下寒上热、阴阳格拒的局面。病机继而发展,最终会形成孤阳无依、阴寒内盛,阳气消亡,“火灭而土败”[1]的结局。黄元御认为桂枝“最调木气”[2],能升阳疏肝,降浊平冲;茯苓能“利水燥土”[2],泻湿浊而升脾阳,安中焦而定惊悸,故苓桂配伍在燥土疏木的应用上频率最高。
 
苓桂配伍发微
1. 升阳达郁、益气养血
脾胃为气血生化之源,后天之本;肝为血海,体阴用阳,如《素问·玉机真言论》说:“脾脉者,土也,孤脏以灌四旁者也”[3]。肝受中焦血汁,肝体得养则肝气能发。《四圣心源》说:“血本于脾,盖脾土左旋,生发之令畅”[1]。若脾虚受湿,则脾阳不运,气血不化,肝无所滋,阳无所发,故而土湿木郁,则气血亏虚,五脏失养,可见头晕、虚劳等病。
 
《四圣心源》说:“血藏于肝而实生于脾,肝血温升而化阳神,即脾土之左旋而变化者也”[1]。针对“土湿木郁”,治法宜健脾疏肝。制方如桂枝苓胶汤、桂枝乌苓汤、桂枝丹皮首乌汤、姜桂参苓首乌汤、桂枝人参黄芪汤等。方中桂枝茯苓为伍:桂枝能温升达郁,疏肝和营;茯苓能渗湿健脾、甘淡升阳;一旋中焦脾气,一旋四维肝气,气机得以左升,阳气生发。血虚者或配首乌、阿胶芍药等养血荣肝;气虚者或配伍黄芪人参生姜大枣、龙眼肉、炙甘草等益气升阳、健脾生血。脾阳虚者可配干姜,中焦气滞者可配砂仁,血郁不行者可加丹皮等。因脾气健运则气血生化,肝体荣养则阳气升发,故气机左旋气血始升。
 
2. 升阳达郁、温阳补火
《四圣心源》说:“脾陷而肝木不生,温气颓败……土湿之由,原于水寒”[1],又说:“肾病者水郁”[1]。因肾气不温,致使脾寒湿郁,肝气不发;又由土湿木郁,水火分离,阴寒内盛,肾无阳资,而致肾水沉寒,二者互为因果交损,形成“水寒土湿木郁”的交错病机。于此可见于虚实寒证。
 
《四圣心源》说:“肾水温升而化木者,缘己土之左旋也,是以脾为生血之本”[1]。针对“水寒土湿木郁”病机,故施温肾健脾疏肝为法。制方如天魂汤、乌肝汤、桂枝姜附阿胶汤、乌苓丸等。方以茯苓桂枝干姜附子为伍:茯苓桂枝疏肝健脾、升阳达郁,附子干姜温脾暖肾、宣阳达郁。茯苓桂枝干姜附子下焦温热宣通之力而生发肝脾之阳,肾阳借上升的肝气能通达心阳、温煦心火,益火之源而消阴翳。气虚者可配以人参甘草健脾益气升阳;血虚者配当归、首乌、阿胶等养血活血荣肝,实寒者配蜀椒等辛温散寒止痛。诸药合奏温肾健脾、疏肝达郁之功。
 
3. 升阳降浊、利水通便
黄元御认为,因“土湿木郁”或“土湿木郁+水寒”病机已形成,脾阳不升或合并肾阳虚衰,肝失疏泄,气机郁滞,导致中气不旋,浊阴不降,水停气滞。如《四圣心源》说:“水病之作,虽在肺肾两脏,而土湿木郁,乃其根本也”[1],又说“其本之在肾者”[1]。又如:“糟粕之不出,全因脾陷而肝郁”[1],又说“乙木遏陷,疏泄不行,阳败土湿,不能制伏水邪,故病肿胀”[1]。可见于癃闭、水肿、阳虚便秘等诸症。
 
制方如苓桂浮萍汤、苓桂半夏汤、桂枝姜砂汤、肾气丸、五苓散、肉苁蓉汤等。方中桂枝茯苓为伍,桂枝疏肝达郁,且能“降浊阴”[2],助阳化气;茯苓淡渗利湿,能“泻饮消痰”[2],二者升清阳而浊阴自降,通阳化浊、化气利水。上焦水气郁者可配杏仁、浮萍等宣肺利气、降气行水;中焦郁者可配半夏陈皮等和胃降浊、理气除滞;下焦浊阴不出者配泽泻、猪苓等利水泻浊,或配肉苁蓉等润肠通便;合并脾肾阳虚者配附子干姜温脾暖肾,温阳达郁。诸药合奏升阳降浊之功。
 
4. 疏肝达郁、升阳止泻、止漏止遗
黄元御认为,因“土湿木郁”或并“水寒”病机形成,肝气郁滞,导致“木气下陷”,如《四圣心源》说:“木陷于水”[1]、“肝木陷于大肠”[1]等。阳气不展而强施疏泄,则可能扰动下焦气血津液运行,阴窍开合失机,导致泄泻、崩漏、遗精、尿血等症。如《四圣心源》说:“木陷则血不温升而下脱”[1],又“水寒不能生木,木气下郁,则生疏泄”[1]。
 
制方如玉池汤、宁波汤、桂附苓乌汤、茯苓石脂汤、桂枝地黄阿胶汤等。方中以茯苓桂枝为伍,桂枝疏肝解郁,升达陷于下焦的肝气,疏理阳气运行。茯苓淡渗健脾而升清气,气机左旋使四维肝气升提。血溢者加赤石脂、阿胶、血余炭等养血止血;精遗者加龙骨、牡蛎等涩精止遗。合并肾阳虚衰者加附子干姜等温阳补火;肝郁化热伤阴者加地黄、首乌等补血养阴,或配芍药栀子等清心泄肝;湿热下注者或加泽泻等利水泻浊。诸药合奏升阳达郁、止遗止漏之功。
 
5. 升阳散火、退热除蒸
黄元御认为,骨蒸劳热以水寒土湿木郁为病机根本,寒为本、热为标,由肝胆失调引起。肝郁下陷,郁则疏泄不通,下焦化热;胆木上逆,相火升逆,则上焦化热。如《四圣心源》说:“骨蒸者,肝木之不达也……水寒土湿,肝木不升,温气下郁,陷于肾水,则骨蒸夜热”[1],又说:“肝木郁陷而生下热,则胆木冲逆而生上热”[1]。黄元御认为,骨蒸劳热一症以水寒土湿为本,相火为标,凡清热之力过余必损脾肾阳气,又当重视阳气盛衰,终病而止切记温阳以善后。
 
制方苓桂柴胡汤(茯苓甘草丹皮桂枝芍药柴胡半夏),方以桂枝茯苓柴胡为伍,桂枝辛散能疏肝达郁、升散达表,配柴胡能清热透邪,退太阳少阳之热,是火郁发之;茯苓甘淡,健脾利湿能旋脾阳左转,升提下陷之肝木。配芍药丹皮能助柴胡桂枝疏泄肝胆、退热除蒸以清相火,调四维肝胆升降;配半夏甘草茯苓能升降脾胃、升阳降浊,调中气升降。热不退者加生地黄黄芩清热凉血;热即退者加干姜附子以温水土。诸药合奏升阳散火、退热除蒸之功。
 
6. 疏肝达郁、平冲定悸
张仲景提出:“若脐上筑者,肾气动也”[4],说明水气引起冲气上逆而发惊悸奔豚等症。黄元御认为,因“土湿木郁”或并“水寒”病机形成,由于中气不转、四维失机,水火失交,浊阴水气上乘,导致相火失敛,而心气心神随之失调为病机关键。如《四圣心源》言:“惊悸之证,土湿胃逆,相火不藏”[1],又说:“水寒木枯,郁而生风,摇撼不已,则心下悸动”[1]。
 
制方如金鼎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等。方以茯苓桂枝为伍,茯苓淡渗健脾安神定悸,守中焦而制水气冲逆;桂枝疏肝达郁、温通心阳、平冲降逆。配龙骨、牡蛎平肝潜阳、镇心安神;配半夏和胃降逆、燥湿化痰,助茯苓脾胃升降,斡旋中焦;配芍药以清相火上逆,合桂枝以疏肝清热,维系肝胆升降;配甘草健脾益气,调和诸药。脾肾阳虚者可配附子干姜等温阳补火。诸药共奏平冲定悸、疏肝达郁之功。
 
7. 温经散寒、活血通脉
《素问·调经论》提出:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”[3],认为血脉运行需要阳气温煦推动。黄元御认为:“土湿则脾胃不运,阴阳莫交……阴下郁而寒生于血,血寒故凝涩而瘀结也”[1],提出气血寒凝瘀滞,在于土湿木郁,水火失交为关键,寒湿凝瘀血脉而成,常见于妇科痛经、癥瘕、腹痛等症。
 
制方如温经汤、桂枝茯苓汤、苓桂丹参汤、柴胡桂枝鳖甲汤等。方中以桂枝茯苓为伍,桂枝辛温,能温阳通脉、活血止痛,除寒凝血瘀;茯苓甘淡,能健脾渗湿除血中寒湿阻滞,因血瘀扰心又能宁心安神。血瘀者配鳖甲、丹皮丹参桃仁川芎活血化瘀、去瘀生新;寒凝气滞者可配吴茱萸、砂仁、干姜、蜀椒等温阳散寒、辛温散结;脾肾阳虚者可加附子温补脾肾。诸药共奏温经散寒、活血通脉之功。
 
8. 宣阳达邪、散寒解表
《四圣心源》提出:“牝疟,以其阴盛阳虚,卫郁不能透发……疟在少阳”[1]。
 
制方柴胡桂枝干姜汤(柴胡甘草人参茯苓桂枝干姜),方中桂枝辛温散寒、宣阳解表,达太阳之邪;柴胡辛凉升散,解少阳之邪;茯苓人参甘草健脾益气、升阳托毒、扶正祛邪;干姜温中散寒助阳气宣发达表。诸药合奏宣阳达邪之功。
 
小结
《四圣心源》理论核心是中气与四维升降,其对发病认识以“湿邪”为病机中心,继而提出“水寒土湿木郁”的病机观点。而书中大量方剂频繁使用茯苓桂枝,及“苓桂”配伍,是燥土利水、疏木达郁的正治之法,为提旋中气,左转阳气开辟捷径。本文将“苓桂”配伍方剂疏理归纳,以法统方,将黄元御思想更加具体呈现,为临床配方提供一定参考。《四圣心源》的“一气周流”学说,理论精湛,为临床辨治内伤杂症,扩展了较新的思维模式,值得推广。
 
参考文献
[1] 清·黄元御.四圣心源·四圣悬枢.太原:山西科学技术出版社,2011:16-146
[2]清·黄元御.素灵微蕴·长沙药解·玉楸药解.太原:山西科学技术出版社,2012:123,154,156
[3] 唐·王冰.黄帝内经素问.北京:中医古籍出版社,2015:103,296
[4]刘渡舟.伤寒论讲稿.北京:人民卫生出版社,2008:378
 
来源:中华中医药杂志  作者:陈旭
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