冠心病介入性诊断和治疗的并发症及其处理

江苏医药 1999年第4期第25卷 论著、经验交流

作者：马根山　杨志健　孔祥清　曹克将　张馥敏　黄　峻　马文珠

单位：南京医科大学第一附属医院　邮政编码：210029

关键词：冠心病　冠状动脉造影　冠状动脉血管成形术　并发症

　　摘要　报告450例冠状动脉造影(CAG)及105例冠状动脉血管成形术(PTCA)中的并发症。CAG病例中心律失常6例，心衰2例，造影剂反应2例，栓塞1例，局部出血并发症4例，导管打折1例，无死亡病例，总并发症发生率4.0％；PTCA及支架植入术中发生心律失常4例，心肌梗塞2例，低血压2例，局部出血1例，死亡1例，并发症总发生 率9.55％，病死率0.95％。

　　随着冠心病发病率上升，CAG和PTCA逐年增加，其安全性已被广泛接受，然而由于种种原因导致的并发症是每位介入医生必须时刻牢记的问题。我院自1993年开展冠脉介入工作以来，完成CAG450例，PTCA105例，冠脉支架植入68例，就冠脉介入并发症问题取得一些初步经验，现作简要介绍。

　　一、病例选择：本院自1993年10月至1998年3月，完成450例拟冠心病病人CAG，其中男304例，女146例，平均年龄52.7±10.8岁；105例冠心病病人PTCA手术，男99例，女6例，平均年龄60.1±2.8岁，PTCA中68例病人植入81只支架。

　　二、并发症及其处理：见附表。

附表　冠心病介入性诊治并发症(例)

　　1．心律失常：（1）缓慢型：CAG和PTCA时，常可引起明显的心动过缓和低血压，特别是在右冠介入操作时更易发生，发生机制是Bezold-Jarisch反射。本组病例共发生4例严重心动过缓(心率低于40次／分），2例在右冠CAG时，2例在右冠行PTCA时，令病人咳嗽后。2例心率快速上升，1例需使用阿托品静推使心率上升，1例PTCA患者需临时起搏提高心率，手术成功后心率恢复至70次／分。手术后拔管时，常由于用力过猛，引发血管迷走反射性心动过缓，阿托品可纠正。（2）快速型：包括室性心动过速和心室颤动，CAG时引发的室速、室颤常是由于导管在冠脉口反复刺激引发冠脉痉挛(特别是右冠)，或造影剂一次注射量过大，引起造影剂在血管内滞留，发生心室颤动^［1］。本组造影病例中2例发生非持续性室性心动过速，经调整导管位置后消失；2例发生室颤者均为右冠造影时，用200焦耳除颤一次成功。PTCA时发生室颤主要由于指引导管嵌顿冠脉口，导致造影剂在冠脉内滞留，或球囊扩张狭窄段时间过长引起。本组2例发生心室颤动，1例系左主干内膜撕裂，病人死亡；另1例系球囊初扩张严重狭窄段时间稍长（60秒），经电击除颤恢复窦律，并继续完成手术，未留下后遗症。其他容易引起室性心律失常原因有导管在心室内位置不当或导管跨过主动脉瓣时发生，均可通过调整导管位置而纠正。

　　2.心肌梗塞：CAG时发生急性心肌梗塞（AMI）者极少，文献报道发生率0.34％，主要发生在冠脉严重病变者^［2］。本组450例CAG者无AMI并发症发生。PTCA时心肌梗塞主要为急性冠脉闭塞者，包括动脉内膜撕裂或急性血栓形成等。本组PTCA病例中，发生2例AMI，1例左前降支病变，因导丝无法通过，病变处血栓形成，致急性闭塞，广泛前壁心梗；另1例左前降支病变累及第一对角支开口，前降支扩张后，对角支闭塞，而导丝无法进入对角支，后发生前间隔心梗。2例经积极内科治疗后均恢复出院。

　　3.急性充血性心力衰竭：CAG或PTCA期间发生急性充血性心力衰竭常由于心脏储备功能差，在急性血管内容量增加或急性心肌缺血加重时发生心功能不全。本组CAG病例中2例发生急性左心衰，1例系广泛前壁心梗，造影前心功能Ⅱ～Ⅲ级；另1例为严重多支冠脉狭窄病例，因造影时间长（＞1小时）诱发心功能不全，经利尿和使用血管扩张剂，均缓解，完成造影手术。提示术前应对心功能进行评价，并予处理，对重危病人应尽量缩短手术时间。

　　4.低血压：冠脉介入手术期间低血压常由于药物使用不当或急性心脏缺血引发的心源性低血压。本组2例发生低血压，1例系手术当日使用开搏通，术中血压降为80／60mmHg，经用多巴胺静滴后血压回升至正常；另1例系PTCA时球囊扩张时间长（120秒），血压降至80／60mmHg，球囊撤退后，血压回升至正常。

　　5.造影剂反应：使用离子型造影剂常可导致肾功能受损或过敏反应，术前对肾功能评价以及碘过敏试验非常重要，我院冠脉介入一直使用非离子型造影剂，未发生过肾功能衰竭或严重过敏问题，2例病人造影后有寒颤感觉，经用地塞米松后症状缓解。

　　6.栓塞：冠脉介入时的栓子可来源于导管或导丝表面的血栓，及操作不当致粥样斑块脱落或注入气泡等。因而术中应注意用肝素稀释的生理盐水清洗导管和导丝，操作中小心，勿使气泡误入冠脉内。本组1例在造影时误注入少量气泡，病人出现轻度胸痛，经用扩冠药后症状缓解。

　　7.局部反应：（1）穿刺部位出血：常由于反复穿刺或压迫止血方法不当，可引起局部血肿或伤口破裂出血。本组5例发生局部较大血肿，经局部再加压止血，加长压迫止血时间得到解决。1例压迫止血后，由于病人活动引起伤口破裂大出血，经再压迫后止血。因而术后医生、护士对伤口的密切观察非常必要；术前应训练病人在床上大小便的习惯。（2）后腹膜血肿：本组发生1例，系穿刺位置较高且导丝损伤至血管外膜，压迫止血时位置低，时间短，致后腹膜出血，经再次加压止血、输血，内科治疗缓解。本例经磁共振证实股动脉有狭窄性粥样病变，穿刺点正好位于狭窄段，因而误伤血管外膜。

　　8.死亡：为冠脉介入最严重并发症，CAG时发生率极低（0.1%以下），PTCA时引起死亡的原因主要为急性冠脉闭塞和血管破裂。本组PTCA病例中，1例因指引导管撕裂左主干内膜，病人出现室颤，紧急除颤后恢复窦性心律，但血压为零，EKG示广泛前壁导联ST段下移，使用升压药将血压提升至90／60mmHg，欲行左冠造影时，病人再次室颤，抢救无效死亡。

　　9.其他：导管打折或术后感染等并发症少见。本组中有1例因使用反复使用的导管，在旋转导管时其远端打折，后经小心插入导丝后一并拔出导管。冠脉手术后我们常规使用抗生素，尚未有感染病例。另有1例手术中误穿股静脉，引起术后股静脉血栓形成，下肢水肿，经静脉溶栓后症状缓解。参考文献

　　［1］　PePine CJ, et al. Diagnostic and Therapeutic Cardiac catheterization. USA:williams and wilkins，1994；270～272．

　　［2］　陈国伟，等．现代心脏病学．湖南：湖南科技出版社，1994；272～274．

（1998年5月20日收稿　同年8月5日修回）