冠状动脉粥样硬化性心脏病的当代治疗

　　第四军医大学学报2000年第21卷第5期

蔡振杰

　　关键词：冠心病；治疗；进展

　　0　引言

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)治疗在20世纪60年代以前是药物治疗为主，到了20世纪70年代，外科采用冠状动脉旁路术开辟了冠心病治疗的新途径.进入20 世纪80年代，冠状动脉旁路术在西方发达国家已经非常成熟，非常普遍.同时期，内科介入治疗也迅速发展起来，下面就各种治疗方法的进展分别进行讨论.

　　1　内科治疗

　　1.1　药物治疗　冠心病的药物治疗随着患者病情不同而不同.对一般常有心绞痛发作的患者常用药物主要有两类，一类是扩张冠状动脉血管，减轻心脏缺血，缓解或预防心绞痛.这类药物主要有硝酸盐制剂，如硝酸甘油、亚硝酸异戊酯、四硝酸戊四醇酯及二硝酸异山梨醇酯等.另一类药物是减少心肌收缩力，降低氧耗量，减少或预防心绞痛发作.这类药物有肾上腺能β受体阻滞剂，可阻断拟交感胺类对心肌频率性和心肌收缩性受体的刺激作用，减慢心率，减少心肌收缩力，达到降低心肌氧耗，缓减或预防心绞痛的目的.而钙通道阻滞剂主要是减少钙内流和心肌收缩力，降低氧耗.对于发生急性心肌梗死的患者，主要是治疗由于心肌梗死所带来的并发症.特殊的治疗主要是针对其血液的高凝状态给予抗凝治疗，以防血栓的扩展和形成新的血栓.近年来，采用尿激酶或链球菌激酶激活血栓中纤维蛋白溶酶元转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓的治疗方法对治疗急性心肌梗死十分有益^［1,2］.综上所述，药物治疗的作用在于缓解或减少心绞痛发作，但不能彻底解决冠状动脉狭窄问题.

　　1.2　介入治疗　内科介入治疗尝试过许多方法，如单纯的PT cA（经皮穿刺冠状动脉成形术），旋切除，冠状动脉激光腔内成形术等^［3］，以上几种方法或者因为操作技术上难度太大，难以掌握；或者由于并发症过多；或者由于远期通畅率低目前很少使用.近几年来，在进行PTCA之后，置入支架的方法得到广泛应用，明显提高了远期通畅率^［4-6］.这种方法 的优点是创伤小，易为患者所接受.缺点是费用比较昂贵，十年通畅率不如冠状动脉旁路术.另外，对完全闭塞的冠状动脉和左冠状动脉主干的病变常无法采用这种治疗方法，多支多处狭窄病变的治疗效果也不如冠状动脉旁路术.

　　2　外科治疗

　　2.1　冠状动脉旁路术　冠状动脉旁路术在西方发达国家目前十分普遍，仅美国每年就有35万例患者接受这种手术. 我们国家近2～3 a来，冠状动脉旁路术发展势头很好，预计少则3～4 a，多则5～6 a后，我国的冠状动脉旁路术也会非常普遍，接近西方发达国家目前的水平.旁路手术的移植物中自体大隐静脉目前仍然是应用最多、最普遍的移植物，它的优点是取材方便，管径大，长度不受限制，吻合操作简便.缺点是十年通畅率不如动脉移植物^［7］ .乳房内动脉是比较理想的移植物，它的优点是取材也比较方便，管径也足够大，十年通畅率最高，可达到97％，缺点是长度和数量均受限^［8］.许多心脏外科专家近年来喜欢用桡动脉，桡动脉的优点是长度限制较乳房内动脉小，管径也足够大，远期十年通畅率接近乳房内动脉，缺点是取材时比较费时间，更重要的是容易痉挛^［9］.胃网膜右动脉虽然有时也作为移植物被采用，但因其血流量较低而受限制.人工血管移植物虽然经过多年的改进，但仍然由于远期通畅率很低而未被临床接受.现代外科学越来越向微创的方向发展.冠状动脉旁路术也是如此.近几年来，临床上较多用左前外侧小切口，做单根前降枝乳房内动脉旁路术.正中切口，不用体外循环在心脏跳动下，实施多根冠状动脉旁路术的方法有很好的苗头.这种手术方法，降低了手术的危险性，明显缩短住院日，减少花费，但要求很高的操作技巧.采用周围体外循环，即采用Heart-port access系统，在胸腔镜下进行旁路术也有许多临床报告. 通过胸腔镜，采用Rabbit机器人系统进行冠状动脉旁路术也进入临床实验阶段.

　　2.2　激光打孔技术（TMLR）　20世纪50年代初期，苏联心外科专家就曾试用针刺方法在心肌上刺很多孔来治疗冠心病，但疗效不好.近年来，采用激光从心外膜打孔至心内膜，或者通过心导管，用激光导管从心内膜打孔至心外膜下来解决心肌缺血^［10］.关于激光 打孔技术对冠心病的治疗效果目前争论很多.大多数的动物实验研究报告及临床报告认为这一技术对改善心肌缺血无补.少数的实验研究和临床报告对这一技术持比较肯定态度.多数专家意见，对那些药物治疗效果不好，血管病变弥散、年高体弱、不适宜做内科介入成形术和冠状动脉旁路术的患者不妨试用激光打孔技术，或许可以积累更多的临床经验做新的判断.

　　3　其他方法

　　随着基因技术的发展，目前有人试用血管内皮基因注入心肌，生长新生血管来改善心肌缺血的研究，这一方法从理论上讲是一个很好的设计，但成为一种治疗冠心病的治疗手段有待于长期研究.另外人工心脏及心脏移植也是治疗晚期冠心病的最终方法，但人工心脏由于很多技术上的难点仍不能长期使用.而心脏移植由于缺乏供心而不能成为治疗终末冠心病的常规方法.

　　综上所述，20世纪后期冠心病的治疗以冠状动脉旁路术及内科冠状动脉支架成形术为主，而且很有可能持续到21世纪的早期.21世纪中期或后期，冠心病治疗问题很有可能主要靠分子生物学或生物工程学的方法解决.

　　作者简介：蔡振杰(1942-)，男(汉族)， 辽宁省大连市人. 主任医师， 教授， 博士导师. tel.(029)3375307　Email.Zhjcai@fmmu.edu.cn蔡振杰（第四军医大学西京医院心血管外科中心，陕西西安 710033）

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