白细胞分离术联合化疗治疗高白细胞急性白血病疗效观察
癌症 2000年第4期第19卷 基础研究
作者：尹芳 牛京娜 周淑芸 冯茹 孟凡义
单位：尹芳 牛京娜 周淑芸 冯茹 孟凡义（南方医院血液科，广东 广州 510515）
关键词：白细胞分离术；高白细胞急性白血病（HLAL）；化学疗法
【摘要】目的：对白细胞分离术联合化疗治疗高白细胞急性白血病（HLAL）进行疗效观察。方法：对28例HLAL患者采用白细胞分离术1～3次后，立即诱导缓解化疗，同时选择15例同期HLAL患者单纯化疗作为对照，比较两者疗效。结果：采用白细胞分离术，28例患者白细胞中位数由分离前的165×109/L下降至38×109/L，临床症状迅速改善，结合化疗，CR率达42.9％。明显高于单纯化疗组，早期病死率为14.3％，明显低于对照组。结论：白细胞分离术结合化疗，能提高CR率。减少单纯化疗引起的不良后果。开展此疗法时,要注意补充血小板防止加重出血倾向。
中图分类号：R733.71 文献标识码:A 文章编号:1000－467X(2000)04－0363－03
Clinical study of leukapheresis plus chemotherapy on hyperleucocytic leukemias
YIN Fang NIU Jing-na ZHOU Shu-yun et al.
（Department of Hematology, Nan Fang Hospital, Guangzhou 510515,P.R.China）
【Abstract】 Objective: To observe the clinical effects of leukapheresis plus chemotherapy on hyperleucocytic leukemias (HL). Methods: Twenty-eight patients with hyperleucocytic acute leukemia (HLAL) underwent leukapheresis plus chemotherapy. Nine HLAL patients were randomly chosen to receive chemotherapy alone. Effects of the treatments on the two groups were evaluated. Results: The median WBC count of the twenty-eight patients decreased from 165× 109/L to 38× 109/L after leukapheresis.Complete remission (CR) rate of the group that received leukapheresis plus chemotherapy (42.9％ ) was significantly higher than that of the group received chemotherapy alone (11.1％ ),with an improved condition and a lower risk of early mortality. Conclusion: Leukapheresis plus chemotherapy can increase the CR rate and reduce side effects of chemotherapy.
Key words: Hyperleucocytic leukemias; Leukapheresis; Chemotherapy
高白细胞急性白血病（HLAL）是指外周血白细胞数＞100×109/L的急性白血病。临床上常伴有高粘滞血症，易发生颅内出血，呼吸窘迫综合征（ARDS），弥漫性血管内凝血（DIC）等严重合并症，属高危型白血病，早期病死率高。我们自1995年4月以来采用白细胞分离术联合化疗治疗HLAL28例，取得了良好疗效。报道如下：
1 资料和方法
1.1病例
所有HLAL病例系住院患者，经血象和骨髓病理活检确诊。治疗组28例，其中男18例，女10例。中位年龄33（12～60）岁。急性淋巴细胞白血病（ALL）9例，其中L11例，L27例，L31例；急性非淋巴细胞白血病（ANLL）19例，其中M24例，M31例，M46例，M55例，M71例，组织细胞白血病1例，混合细胞白血病（AUL）1例。白细胞中位数160（101～581.5）×109/L,原始及幼稚细胞占0.80～0.98。患者均有头晕，乏力等高粘滞血症表现，20例合并肝、脾肿大，4例按文献[1]诊断为ARDS，9例按文献[2]诊断为DIC，6例视物模糊，视力下降，经眼底镜证实视网膜出血，3例合并颅内出血，8例按文献[1]诊断为中枢神经系统白血病（CNSL）。对照组选用同期HLAL15例，其中男9例，女6例，中位年龄30（14～62）岁，ALL5例，其中L11例，L23例，L31例；ANLL10例，其中M11例，M23例，M31例，M43例，M52例。白细胞中位数170（105～560）×109/L，原始及幼稚细胞占0.80～0.98。临床表现与治疗组大致相同，合并DIC6例，颅内出血2例，ARDS2例，CNSL4例，9例合并肝大或脾大。
1.2治疗方法
治疗组先采用白细胞分离术1～3次，然后立即用诱导缓解化疗。ALL用VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶和强的松）方案；ANLL用HA（三尖杉酯碱和阿糖胞苷）、IDA（去甲柔红霉素和阿糖胞苷）、HAE（三尖杉酯碱、阿糖胞苷和鬼臼乙叉甙）方案，均按标准剂量和疗程进行。对照组单用化疗，方案和剂量同治疗组。
1.3白细胞分离
采用美国Baxter公司生产的CS-3000Plus血细胞分离机，分离淋巴细胞或粒细胞，全血流速40～70ml/min，循环血量5000～10000ml。每日分离1次，分离前后查患者白细胞数、分类和所分离的白细胞数、分类。待患者白细胞数小于50×109/L，停止采集。
1.4疗效评定
按1987年苏州全国白血病化疗讨论会制定的疗效标准评定。
1.5统计学处理
χ2检验。
2 结果
2.1CS－3000plus血细胞分离机对白血病细胞清除作用
28例患者的白细胞中位数由治疗前165×109/L下降至分离后38（11.8～105）×109/L，分离出的白细胞中位数为11（7.0～29.1）×1011/L，其中原始及幼稚细胞大于0.95，血液中的其他成份均回输患者。患者Hb在分离前后无明显变化，但血小板较前略有下降，个别患者分离中或分离后出现齿龈渗血，皮肤粘膜出血点增多，尿血等出血加重现象，对出血较重的患者在分离前预防性地给予血小板后，这些现象消失。
2.2疗效
治疗组经白细胞分离术后，头晕、乏力症状明显改善或消失。原15例发热患者有9例患者迅速退热，20例肝脾肿大患者有14例肝脾显著缩小，剩余6例肝脾硬度较前柔软。4例ARDS有3例改善，另1例由于合并肺部感染、心衰死亡。9例DIC患者在分离后有5例凝血指标恢复正常，2例明显改善，另2例死于颅内出血。加用化疗1～4疗程后，CR12例，PR5例，NR11例，CR率为42.9％，达CR中位时间56（28～90）天。死亡4例，2例死于颅内出血，1例死于ARDS，1例死于败血症合并多器官衰竭，早期病死率为14.3％。对照组化疗后CR2例，PR4例，NR9例，CR率为13.3％，明显低于治疗组(P＜0.01)；2周内早期死亡6例，3例死于颅内出血，1例死于ARDS，2例死于败血症，早期病死率为40％，明显高于治疗组（P＜0.01）。
3 讨论
HLAL发病率占白血病总病例数5％～20％。本组43例HLAL占同期收治AL的14.6％,可见在临床并不少见。HLAL属于高危难治性白血病，异常增高的外周血白细胞导致血液粘滞度增加，加重组织缺氧，白血病细胞比正常细胞大且僵硬，变形性差，易在小血管形成微血栓或凝块，造成微循环障碍。易合并颅内出血、梗塞、ARDS等危及生命的并发症。化疗药物迅速杀灭大量白血病细胞，易致摪紫赴芙庾酆险鲾，组织凝血因子的大量释放，导致DIC发生及一系列代谢异常，如高尿酸盐血症、高磷酸盐血症、高血钾和低血钙，从而加重病情，故HLAL早期病死率较高，有报道为26.6％[2]。而存在合并症的HLAL，早期病死率更高。本文单用化疗组，早期死亡的6例患者中，均存在合并症，其中肺部感染2例，合并DIC4例。PorcuP等[4]分析了48例经血细胞分离机分离的HLAL患者的临床及实验室资料发现，第1周内HLAL患者早期死亡率为29.1％，患者大多年龄大，有神经、呼吸、肾脏系统合并症及凝血障碍。我们也观察到类似情况。
血细胞分离机能迅速减轻减少患者体内白血病细胞负荷，由于采用体外分离，对于AL患者，避免了白血病细胞在体内破坏后所致的代谢紊乱，减少了HLAL患者的合并症发生，从而降低了HLAL的早期病死率。由于化疗药物只对增殖期细胞有杀灭作用，对静止期（Go期）细胞无效，白细胞分离术去除了循环池中大量增殖期的白血病细胞，贮存池细非小细胞肺癌的化学治疗进展胞则进入循环池，静止期细胞可进入增殖期，从而增加了对化疗的敏感性。本文28例HLAL，经白细胞分离术联合化疗，CR率达42.9％，明显高于对照组，大大提高了HLAL的CR率。
对于有出血倾向、合并DIC的患者，由于分离液中加入了抗凝剂及塑料管道对血小板有一定的吸附能力，有可能进一步增加出血的危险。但我们认为白细胞分离术去除了大量白血病细胞而非体内破坏，这就解除了DIC的病因，从而控制了DIC。本组有9例DIC患者除2例死于颅内出血外，其余7例在分离后凝血指标明显改善，出血症状迅速解除。但考虑到分离过程中损失部分血小板，所以对有出血倾向的患者在分离前预防性给予了血小板及新鲜血浆，这对DIC已是必要的治疗手段，又可补充分离中丢失的部分血小板，增加了白细胞分离术的安全系数。
通讯作者：周淑芸 Tel:86-20-85141615 Fax:86-20-87705671 E-mail:yinfang@fimmu.edu.cn
[参考文献]
［1］张之南主编.血液病诊断及疗效标准[M].第二版.科学技术出版社，1998：319～320.
［2］戴自英主编.实用内科学[M].第九版.北京：人民卫生出版社，1994：900～906.
［3］浦权，唐超生，莫东华,等.高白细胞性白血病15例报告[J].中华血液学杂志，1988，9：37～38.
［4］Porcu P, Danielson CF, Orazi A, et al. Therapeutic leukapheresis in hyperleucocytic leukaemias: lack of correlation between degree of cytoreduction and early mortality rate [J]. Br J Haematol,1997,98:433～ 436.
收稿日期：1999-08-18
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