急性淋巴细胞白血病误诊为肾小管酸中毒1例报告

山东医药 2000年第24期第40卷 误诊病例分析

作者：王敬姝　闫玉娥

单位：王敬姝(济宁市第一人民医院　山东济宁　272111)；闫玉娥(嘉祥县人民医院)

　　患者女，29岁，因低热伴多饮、多尿、乏力2个月，于1999年12月13日入院。患者入院前2个月开始低热，体温波动在37°～38℃，伴多饮、多尿，尿量每天4000～5000ml。纳差、乏力渐加重。入院查体：T37.7℃，P85次／min，R20次／min，Bp14／11　kPa。中度贫血貌，皮肤弹性差。浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛。双肺(－)，心率80次／min，节律不齐，闻及频发早搏。腹软，肝脾未及，触及双肾下极，质韧无压痛。四肢肌张力低，肌力Ⅳ级，膝反射减弱，无病理反射。实验室检查：血WBC4.0×10⁹／L，Hb88g／L，PLT209×10⁹／L；尿pH值7.0，比重1.002～1.010，蛋白(－)，镜检(－)；BuN6.63mmol／L，SCr102.2μmol／L，血K^＋1.64mmol／L，Na^＋142mmol／L，Cl^－110mmol／L，CO₂-CP19.6mmol／L；血糖4.5mmol／L。B超示右肾15.1cm×6.9cm×5.1cm，左肾14.2cm×7.0cm×5.1cm。入院诊断为肾小管酸中毒。给以复方枸橼酸钠钾合剂30ml，每天3次；安体舒通40mg，每天3次，以及液体疗法。10日后多饮、多尿、乏力减轻，但仍低热。进一步查血沉、胸片、血免疫球蛋白、抗核抗体、抗Ds－DNA抗体、结核菌素试验，结果除血沉30mm／h外，余均正常。IVP及肾脏CT示双肾均匀增大。住院第17日患者突然牙龈出血、鼻衄，又行骨髓检查显示增生极度活跃，原始＋幼稚淋巴细胞占69％，诊为急性淋巴细胞白血病L₂，转血液内科。给VMP方案化疗及支持疗法，病情缓解出院。

　　误诊分析：白血病引起的肾脏病理改变达50％～100％，但多无临床表现，也可表现为急性肾功能衰竭、肾炎综合征及肾病综合征，表现为肾小管酸中毒者罕见。其肾损害的原因多为白血病细胞的直接浸润或代谢产物致肾损伤。近来人们注意到，肾脏为急性白血病第三个容易浸润的器官，以急性淋巴细胞白血病最严重，不但侵犯肾实质，也可损伤肾小管及间质，表现为低钾、酸中毒及糖尿等。该患者以肾小管酸中毒为突出表现，而缺乏急性白血病的典型表现，以致造成误诊。说明白血病单一器官的浸润，易与该器官的常见病混淆，因而凡发热、贫血伴器官的均匀性肿大而不好用原器官的疾病解释者，应做骨髓检查。

(收稿日期：2000-08-14)