手术中医疗事故导致死亡的技术防范

　　案情

　　男，成年。右下肢炸伤，上止血带6小时后送至某医院解除了止血带，清创包扎。肢体仍继续肿胀，伤后30小时无尿。会诊时发现患肢绷带过紧，足背动脉搏消失，立即剪开绷带。此时伤员意识不清，血压6.7/4.0kPa(50/30mmHg)，右腿上1/3扎上血带处皮肤变黑，远端肢体缺血坏死。经抗休克治疗后，仍然血压不升，无尿，遂行高位截肢。术后26小时死于急性肾功能衰竭。

　　分析

　　本节3例伤员均因使用止血带不当而引起肢体功能丧失，甚至死亡。自1873年Esmarch提出使用橡皮管止血带后，止血带便成为战时、平时四肢伤或四肢手术的主要止血方法之一。尤其在战时，止血带使用机会较多，如使用得当，则四肢大出血的伤员以转危为安。对战伤救治中使用止血带有两种不同的看法：一种认为只要合理使用止血带，四肢损伤的死亡率可以大为减少；另一种认为战伤时大血管损伤的机会少(约占1%)，且大血管断裂后会回缩而自动止血，故不需要使用止血带。据国内统计表明：战争中因四肢伤面死亡者，五十年代为16%，近十年为10%左右。故四肢伤时使用止血带暂时止血仍有必要。

　　我国近年於某战役期间，在未能正确使用止血带的83例中，发生筋膜间隔综合征者47例，截肢者39例，并发急性肾功能衰竭者8例，其余为伤肢周围神经损伤，气性坏疽等。其实这83例伤员中，仅有23例需要使用止血带止血，其余均可使用其他方法如加压包钆等止血。有2例手指伤，竟在上臂扎止血 带。其中1例只有2个手指损伤，止血带扎上臂竟达3天之久，结果导致肢体坏死，不得不进行高位截肢。

　　发生失误的原因有：(1)滥用止血带，凡伤口出血，不论其出血多少，均使用之；(2)止血带上得松紧不当，尤其过紧时可引起肢体周围神经损伤。过松时则不能阻断动脉血流，反而造成静脉回流障碍，使出血增加；(3)不能严格掌握止血带放松的时间，总的倾向是止血带扎的时间偏长；(4)扎止血的部位及方法不正确，如在前臂、小腿及上臂中、下1/3处扎止血带，均不能有效地止血，反而会损伤局部皮肤；(5)使用绳索、布第等不符合要求的止血带代用品，有的橡皮管止血带发生变质及断裂，达不到止血的要求；(6)战时使用止血带无明确标记和记录，后一个阶梯治疗单位无法了解扎止血带的时间。

　　范防

　　1.确实用其他方法不能止住的大、中动脉出血，方可使用止血带。一般情况下，四肢开放性创伤无大血管损伤者，可包扎止血；开放性创伤有活动性出血，但非涌血者，可以采用填塞止血；创面渗血、无活动性血或创口较小而无较大血管损伤者，应使用急救包等压迫包扎止血。

　　2.扎止血带的标准位置是：上肢在上臂上1/3，下肢在大腿的中、下1/3交界处。前臂和小腿均有两根平行的骨干，血管走行在两骨之间，在此处扎止血带，除非压力增大，否则止血效果会受影响。上臂中、下1/3部位扎止血带容易损伤桡神经，故有人主张此处禁止使用止血帝。止血带不能直接扎在皮肤上，在放置止血带的肢体上，应先放好纱布衬垫，战时可放置衣服等。衬垫要平整，以免压伤皮肤。

　　在战时，不能强求止血带扎在标准的部位，但应尽可能靠伤口近侧的健康部位，这可减少组织缺氧坏死，有利于最大限度地保存肢体。

　　3.止血带有力以恰能达到止血为度。可根据伤病员的年龄、受伤部位和肌肉发达的差异而有所不同。止血带压力过大，其危害颇大，例如止血带下软组织损伤和止血带麻痹，主要原因是止血带压力过高；压力不足，仅压信静脉而未能压住动脉，不但不能止血，反而会因阻碍静脉回流而出血更多，再者，静脉回流受阻加重了肢体肿胀，使筋膜间隙内压力逐渐增高引起筋膜间隔综合症。

　　骨科手术中使用的空气止血带，因有压力控制系统，故比较安全。在成人，上肢一般维持压力40/0kP(300mmHg)下肢约有66.6 ~80.0kPa(500 ~600mmHg)；儿童上肢在26.6 ~33.3kPa(200 ~250mmHg)，下肢在40.0kPa(300mmHg)左右为宜。一定要注意检查压力表的灵敏性，要防止因压力表失灵而发生意外，压力不得过大，在平时需不断摸索，以期达到压力适度，既能止血，又不损伤局部组织。

　　4.骨科技术中，如果手术操作已经完成，则应尽早去除止血带。去除止血带时，可用温盐水纱布压迫创口5分钟左右，然后找到搏动性出血点，钳夹止血。一般止血带不宜超过1.5上时。对远端肢体已有血管、神经损伤者，每次使用止血事的时间还应短一些。

　　在转运四肢有大血管伤的伤员时，患肢扎止血带的时限最好不超过3-4小时。根据情况放松3～5分钟，放松止血带时应先用手指压迫止血，以防大出血。有时放松止血带可引起不良后果，甚至危及伤员的生命。唯一的方法是争取时间，在伤后较短的时间内进行有效的止血，以去除止血带。

　　实验证明，肢体完全缺血6～10小时后，各种组织将先后发生不可逆转的改变，即使血循环恢复，肢体仍不免坏死。肌细胞糖原在缺血的情况下逐渐消失，6小时后几乎全部分解。因此，肌肉缺血6～10小时后，即使恢复血循环，也将失去收缩功能。此外，肢体扎止血带后，组织长时间血流中断而缺氧，给厌气杆菌繁殖提供了良好的环境，容易发生气性环疽。

　　6.各级医务人员应把扎止血带的伤员视为危急公务员来对待，积极救治。扎止血带后送的伤员应有明显的标记，并明确记录扎止血带的时间及定期松放的情况，严防漏诊。后送进，伤肢宜用夹板固定，尽快后送，避免延误治疗的时机。

　　7.实验证明，止血带越窄，肢体单位表面积受压越大，所需止血的压力就越大，可直接波及到深部组织(包括神经、血管等)。当运用3cm宽止血带时，下肢止血压力大于铘101.3kPa(760mmHg)，有的高达152kPa(1440mmHg)，尚不能止血。目前沿用的橡皮管止血带度仅1cm左右，又是园管，与肢体接触面更小，止血压力需高达400kPa(3000mmHg)左右才能见效，远远超过造成神经麻痹所需要的压力。因此，橡皮管止血带应该早废除，一切过窄的止血带代用品或误用电线、铁丝等止血方法必须禁止使用。第三军医大学野战外科研究所根据局部加压的止血原理，采用了最适止血带宽度、最低安全止血压力，已研制成功PT-I型的局部充气止血带。该止血带不仅可安全应用6小时，而且即使连续使用24小时，亦无发生死亡和伤残者。

2002.10.21