氯氮平中毒2例抢救体会

　　在精神科，服抗精神病药自杀者较常见。其中服用强镇静作用的氯氮平者相对较多。其救治措施与结果密切相关，现报告两例。

　　例l，男，29岁。病程7年余。多次因被害妄想出现自杀行为。先后6次住我院治疗，均诊断为精神分裂症。曾4次服用氯氮平治疗，剂量为350-400mg/d。病情缓解出院，服药依从性差。1999年7月27日清晨，发现其服氯氮平200片(5000mg)。急送我院抢救(服药已8h)。体检：T38.2℃，P116次/min，R18次/min，BPl36/76mmHg。病人已处于昏迷状态，大量流涎。瞳孔直径2.0mm，对光反射消失，口唇紫绀。双肺可闻及大量痰鸣音。心率116次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肠鸣音正常。全身肌紧张，腱反射亢进。巴宾斯基征(+)，奥本汉姆征(+)。血常规WBC 24.5x109/L，GR86.2，LY6.0，HB139g/L。肝功正常。心电图示：窦性心动过速，心率120次/min。诊断：①氯氮平中毒。②精神分裂症。急给予洗胃，应用呼吸兴奋剂，气管插管，利尿促进药物排泄，降颅压及纠正水电解质平衡等处理。经以上处理，次日，意识渐变为谵妄躁动状态。第3d已恢复为朦胧状态。一周后意识清晰，后经服用奋乃静治疗一月余，痊愈出院。随访1a精神症状无反复。

　　例2，女，33岁。已婚。病程一年余，一年前患精神分裂症住本院一月余，服氯氮平200mg/d，治愈出院。服氯氮平维持治疗，维持治疗量100mg/d。工作能力恢复。1a后出现情绪低落。给予阿米替林口服，因药物反应大未能坚持服药。于1999年10月16日晚7时顿服氯氮平98片(2450mg)，昏睡不醒。次晨6时被家人发现，呼之不应，口吐白沫。于8时被送来我院(服药已13h)。体检：T 37.5℃，P126次/min，R 22次/min，BPl08/77mmHg。昏迷状态，瞳孔对光反射迟钝，鼻腔、口腔内均有大量泡沫样分泌物。颈部抵抗。双肺呼吸音粗糙，双肺底可闻及湿罗音。心率126次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肠鸣音减弱。四肢肌张力增高。双侧肘关节呈屈曲状。膝关节活动受限，无自主运动。压眶反射存在。双侧腱反射活跃对称，双侧巴宾斯基征(+)。血常规HBll7g/L，WBC 6.4x109/L，GR 67，LY 33。肝功能正常。心电图示：窦性心动过速。心率129次/min。诊断：①氯氮平中毒。②精神分裂症后抑郁。入院后给予醒脑、预防脑水肿，强心利尿，输液促排泄，保肝解毒，抗感染等治疗。次日渐转为谵妄及昏睡状态。躁动不安，自语，言语不连惯，持续高热，T 39.8℃，P138次/min，R 38次/min，BPl04/75mmHg。双肺可闻及水泡音。心率138次/min，律齐。第3天，清醒时间渐长。主动言语清楚，问答切题，可进半流食。第4天晚，突然出现呼吸急促，自述胸闷，全身痛。经再次强心利尿治疗好转。6h后突然血压下降为80/40mmHg。R12次/min。瞳孔反射消失。继之，血压降为0。经抢救无效死亡。死亡诊断：①氯氮平中毒。②肺部感染。②左心衰。

　　讨论：氯氮平是一种非典型抗精神病药。由于其明显的抗精神病作用，且没有锥体外系副作用，常被用于难治性精神分裂症的治疗，且疗效较好。氯氮平有明显的中枢和外周抗肾上腺素和抗胆碱作用，使其有很强的镇静作用。可能与乙酰胆碱在中枢起兴奋作用，以及肾上腺素和去甲肾上腺素在网状结构上行激活系统中参与维持清醒状态有关。两例病人均诊断为精神分裂症，前者是因被害妄想致自杀行为，后者为精神分裂症后抑郁。均为青壮年，无严重的躯体及脑器质性疾病史。服氯氮平的剂量分别为200片及98片。服药时间分别为8h及13h。入院时均处于昏迷状态，大量流涎，高热，全身肌紧张，病理征阳性。除例l经过洗胃外，其余治疗大致相同。转归不一。分析可能与以下因素有关：

　　①服药时间的长短。例l服药时间较例2短，例2比例l服药时间长5h。吸入的毒物相对较多。

　　②毒物的清除是否彻底。例1经过彻底的洗胃，例2未能洗胃。食入中毒者，尽早洗胃和彻底清除毒物是抢救的重要措施。一般认为食入毒物6h后毒物已排至小肠。但大量服食毒物后，有不少毒物较长时间嵌入胃粘膜的皱襞内，而仍未排入肠道。故服抗精神病药物中毒时，不要因超过6h而放弃洗胃。因为抗精神病药多为片剂，进入胃后可形成块状，难以溶解和吸收；而且抗精神病药对胃肠蠕动有抑制作用而使胃排空时间延长。除洗胃和利尿外，还可通过透析、活性炭吸附与导泻等措施清除毒物。由此可见，对食入抗精神病药物中毒者，洗胃是至关重要的。

　　③两例均有心动过速。例1心率在116-120次/min，例2在126-138次/min。心电图均显示窦性心动过速。系氯氮平的抗胆碱作用抑制迷走神经所致，也可因低血压产生代偿性心动过速。加之肺部感染的出现，后期可出现肺水肿、左心衰常为致死的原因。

　　④与个体差异有关。即可能与个人既往服氯氮平的剂量、时间的长短及机体的敏感性、适应性有关。

药物流行病学杂志2001年第1期北京军区二六一医院精三科(100094) 叶堞梵 刘平

2002.02.11