《金匮要略浅注》 > 卷四

腹满寒疝宿食病脉证治第十

趺阳(为胃脉.其)脉微弦.(微弦.为阴象也.阴加于阳.其)法当腹满.(若)不满者.(其阴邪下攻)必便难.(或)两 疼痛.此虚寒(不从外得.而从内生.其气)(从)(而之)上也.(此证不可散表)当以温(中之)药服之.(以散内结之阴寒也.)

此言趺阳微弦.为中寒而腹满也.其实病根在下.所谓肾虚则寒动于中是也.与上一篇首节参看.自得. 、音区.腋下胁也.

(趺阳脉微弦.固为虚证.然腹满亦有实证.辨之奈何.)病者腹满.按之不痛为虚.(不可下也.)痛者为实.可下之.(胃实者.舌有黄苔.若)舌黄(而)(经)下者.下之黄(苔)自去.

此言虚实之辨法.而并及治法也.

(虚而生寒证.不拒按之外.又有辨法.若)腹满时减.复如故.此为(虚)寒.当与温药.

此承上节而申言虚寒之证治也.

尤在泾云、腹满不减者.实也.时减复如故者.腹中寒气.得阳而暂开.得阴而复合也.此亦寒从内生.故曰当与温药.

(又虚有实象之危证.不可不知.)病者(面色)痿黄.(若燥而渴者.热实也.今)燥而不渴.(腹满连及)胸中(均作)寒实.(实证当不下利.若下利.则是虚寒之极.反有实象.)(且下)利不止者.(是虚寒胃气下脱也.必)死.

此言真虚反有实象.假实不可以直攻.真虚不能以遽挽也.

(微弦脉见于趺阳.与见于寸口者不同.以趺阳主胃.病从内生.寸口主营卫.病从外至也.若)寸口脉弦者.(弦为寒而主痛.其人)即胁下拘急而痛.(与两 疼痛不同.盖彼主乎内.而此主乎外也.主乎内者.其人痛而兼便难.主乎外者.)其人(痛而兼)啬啬恶寒也.

此言寸口之弦.与趺阳之弦.同属阴邪.而有内外之别也.

(寒有内外之别.上虽详之于脉.更当辨之于所见之证.曰喜欠.曰清涕.曰色和.曰善嚏.以此而泛求于偶然病寒之人.犹恐其不足凭也.)(唯取证于素寒之人.名曰)中寒家.(始得其不易之准.吾观人欲睡而喜欠者.阴引阳入也.睡觉而喜欠者.阳引阴出也.今其人为中寒家而)喜欠.(其为阴盛引阳也奚疑.又尝观年老之人.清涕出者.阳虚所致也.遇寒之人.清涕出者.寒盛所致也.今)其人(为中寒家而)清涕出(其为阳气虚寒也奚疑.若)发热色和者.(非中寒也.乃为外寒所搏.虽有清涕出.亦因其)善嚏.(寒不能留而自出矣.)

此以中寒家立论.以明中寒证.而并及外寒之轻证也.

(上言善嚏.果何取于嚏乎.盖嚏者.雷气之义也.阴盛则阳伏.阳一得气而奋发.在天为雷.在人为嚏也.若)(气素)寒.其人下利.以里虚(而阳气不振)也.(若)欲嚏不能.(是阳欲奋发.却被阴留而中止.阴气盛也.故知)此人肚中寒.

此承上节善嚏二字.言中气虚寒之人.欲嚏不能嚏也.中寒之中.是平声.尤氏作去声读.误也.伤寒金匮无中寒二字.不可不知.宋元后注家.附会此二字.不知遮蔽多少聪明人耳目.

(若)夫瘦人(形气虚弱.难御外邪.忽而)绕脐痛.必有(外入之)风冷.(风冷入内.则)谷气(留滞而.)不行(医者不晓以温药助脾之行.)而反(以寒药)下之.(虽下药推荡其谷气.而寒性反增其风冷.由是正乃益虚.邪乃无制.)其气必(犯上而为)冲.(即)(上)冲者.(亦必窃据流连.)心下则痞.

此言素虚人.一伤风冷.其腹满虽为积滞.法宜温行.不宜寒下以致变也.

(兹试言诸证之方治.)病腹满.(为里实.)发热(为表邪.表里之邪.相持至于)十日.(而)(尚)浮而数.(为日虽久.而表邪犹未已也.)饮食如故.(其表虽实.而胃气犹未伤也.法宜两解.以)浓朴七物汤主之.

此言腹满发热.而出表里两解之方也.但发热疑是中风证.风能消谷.伤寒云、能食为中风.可以参看.

浓朴七物汤方

浓朴(半斤) 甘草 大黄(各三两) 大枣(十枚) 枳实(五枚) 桂枝(二两) 生姜(五两)

上七味.以水一斗.煮取四升.温服八合.日三服.呕者加半夏五合.下利去大黄.寒多者加生姜至半斤.

(虽然.表里之辨犹易也.而虚寒欲下上之旨.最元妙而难言.何也.)腹中(为阴部.下也.阴部有)寒气.(气逆则为)雷鸣(寒盛则为)切痛.(而且从下而上.其)(中两)胁逆满.(兼见)呕吐.(是阴邪不特自肆于阴部.而阳位亦任其横行而无忌.所谓肾虚则寒动于中.急以)附子粳米汤主之.

此言寒气之自下而上僭.中上之阳必虚.惟恐胃阳随其呕吐而脱.故于温暖胃阳方中.而兼补肾阳也.

附子粳米汤方

附子(一枚炮) 半夏 粳米(各半升) 甘草(一两) 大枣(十枚)

上五味.以水八升.煮米熟汤成.去滓.温服一升.日三服.

(上用浓朴七物汤.以其发热.尚有表邪也.今腹)痛而(不发热.止是大便)闭者.(为内实气滞之的证也.通则不痛.以)浓朴三物汤主之.

此节合下二节.皆言实则可下之证也.重在气滞一边.

浓朴三物汤方

浓朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)

上三味.以水一斗二升.先煮二味.取五升.内大黄.煮取三升.温服一升.以利为度.

(以手按辨其虚实.既言不复再赘矣.若)按之心下满痛者.(虽云其结尚高.与腹中满痛不同.而既已拒按若此.)此为(有形之)(邪)也.(实则)当下之.宜大柴胡汤.

此亦言实则可下之证.但以邪在心下.故以大柴胡汤为的方.可见古人用方.斟酌尽善.不差一黍.

柴胡汤方

柴胡(半斤) 黄芩 芍药(各三两) 半夏(半升) 枳实(四枚) 大黄(二两) 大枣(十二枚) 生姜(五两)

上八味.以水一斗二升.煮取六升.去滓再煎.温服一升.日三服.

(前言腹满时减.当与温药矣.若)(常)(而)不减.(当责其实.时)(者当防其虚.故曰)不足言.(即无余议之辞.然满而不减者.)当下之.宜大承气汤.

此言满在腹部.与在心下者不同.故用大承气汤以急攻之.此三方均是下药.当分别于几微而用之.

大承气汤方(见痉病)

(至若寒痛而救治.另有方法.)心胸中(本阳气用事.今有)大寒(与正气相阻而为)痛.(寒气上逆则为)呕.(胃阳为寒所痹.则)不能饮食.(且阴寒据于)腹中(而作)满.(寒气)上冲(于)(肤而突)起出见(之形.似)有头足.上下(俱)痛.而(手)不可触近者.(此虚而有实象也.以)大建中汤主之.

此言心胃受寒.引动下焦之阴气上逆而痛甚也.方中姜参饴糖.创建中气.而椒性下行者.温起下焦之阳.以胜上弥之阴也.

大建中汤方

蜀椒(二合炒去汗) 干姜(四两) 人参(一两)

上三味.以水四升.煮取二升.去滓.内胶饴一升.微火煎.取二升.分温再服.如一炊顷.可饮粥二升.后更服.当一日食糜粥.温覆之.

(虚寒则温补之.实热则寒下之.固也.然有阴寒成聚之证.治之者当知法外有法.)胁下偏痛发热.(若脉数大.热邪实也.今按)其脉紧弦.此(阴)(成聚)也.(虽有发热.亦是阳气挟郁所致.若非温药.不能已其寒.若非下药.不能去其结.所)(当以)温药下之.宜大黄附子汤.

此承上节而言阴寒中不无实证.温药中可杂以下药也.

大黄附子汤方

大黄(三两) 附子(三两) 细辛(二两)

上三味.以水五升.煮取二升.分温三服.若强人.煮取二升半.分温三服.服后如人行四五里.进一服.寒气厥逆.赤丸主之.

此言厥逆.而未言腹满痛者.从所急而救治也.

徐忠可云、四肢乃阳气所起.寒气格之.故阳气不顺接而厥.阴气冲满而逆.故以乌头细辛伐内寒.苓半以下其逆上之痰气.真朱为色者.寒则气浮.故重以镇之.且以护其心也.真朱.即朱砂也.

沈自南云、本经凡病仅言风寒.不言暑湿燥火.何也.盖以寒湿燥属阴同类.以湿燥统于寒下.风暑火属阳同类.以火暑统于风下.所以仅举风寒二大法门.不言燥湿火暑之繁也.

赤丸方

乌头(二两炮) 茯苓(四两) 细辛(一两) 半夏(四两)

上四味.末之.内真朱为色.炼蜜为丸.如麻子大.先食饮酒下三丸.日再.夜一服.不知.稍增.以知为度.

(寒结腹中.因病又叠聚如山.犯寒即发.谓之寒疝.其初亦止)腹满(而)(独)弦而紧.(弦紧.皆阴也.但弦之阴.从内生.紧之阴.从外得.)弦则卫气不行.即恶寒.(阴出而痹其外之阳也.)紧则不欲食.(阴入而痹其胃之阳也.卫阳与胃阳并衰.而内寒与外寒交盛.由是阴反无畏而上冲.阳反不治而下伏.谓为)邪正相搏.即为寒疝.寒疝绕脐痛.若发(作之时.是阴寒内动.或则迫其汗而外出.或)(迫其)白津(而下)出.(出则为阴阳离脱也.故)手足厥冷.(并见)其脉沉紧者.(沉为里.紧为寒.阴寒聚结.急宜以辛甘辛温之品.散结以救阳.)大乌头煎主之.

此言寒疝之总证总脉.而出其救治也.

大乌头煎

乌头(大者五枚熬去皮不必咀)

上以水三升.煮取一升.去滓.内蜜二升.煎令水气尽.取二升.强人服七合.弱人服五合.不瘥.明日更服.不可一日更服.

(然大乌头煎祛寒则有余.而补血则不足也.若)寒疝(之为寒多而血虚者.其)腹中痛.及胁痛里急者.(以血虚则脉不荣.寒多则脉结急故也.以)当归生姜羊肉汤主之.

此治寒多而血虚者之法.养正为本.散寒为次.治寒疝之和剂也.

当归生姜羊肉汤方

当归(三两) 生姜(五两) 羊肉(一斤)

上三味.以水八升.煮取三升.温服七合.日三服.若寒多.加生姜成一斤.痛多而呕者.加橘皮二两.白术一两.加生姜者.亦加水五升.煮取三升二合服之.

寒疝(有里外俱病之证.其)腹中痛.逆冷.(阳绝于里也.)手足不仁.若身疼痛.(阳痹于外也.医者或攻其外.或攻其内.邪气牵制不服.所以)灸刺诸药(皆)不能治.(里外交迫.孰可)抵当(惟有)乌头桂枝(之两顾.可以)主之.

此言寒疝之表里兼剧.而出其并治之方也.

乌头桂枝汤方

乌头(五枚)

上一味.以蜜二升.煎减半.去滓.以桂枝汤五合解之.合得一升(解之者.溶化也.合得一升.以乌头所煎之蜜五合.加桂枝汤五合.合得一升也.)后.初服五合.不知.即服三合.又不知.复加至五合.其知者.(知.效也.)如醉状.(寒方解也.)得吐者.(内寒已伸也.)为中病.

(由此观之.寒疝之证.不外于寒.而寒中之虚实.固所当辨.寒疝之脉.不外弦紧.而弦紧之互见.更不可不知.寒疝病.按)其脉数(为寒疝之变脉.)(数中仍不离于本脉之)紧乃弦.(紧脉之状易明.而弦脉)状如弓弦.按之不移.(此寒疝之本脉.不以数而掩其真面目也.若)脉数弦者(数虽阳脉.而见之于弦中.是阴在阳中)当下其寒.(若)脉紧大而迟者.必心下坚.(迟为在脏.病应心下奚疑.而坚为阴象.与大为阳脉而相反.其义何居.而不知)脉大(为阳.)(与)(脉并见.即为阴所窃附于此)者.(因以断之曰.)阳中有阴.可下之.

此言脉紧为寒疝主脉.又有数而弦.大而紧.俱是阳中有阴.是寒疝之脉之变.其云当下其寒.想即大黄附子汤也.

尤在泾云、脉数为阳.紧弦为阴.阴阳参见.是寒热交至.然就寒疝言.则数反从弦.故其数为阴凝于阳之数.非阳气生热之数矣.如就风疟言.则弦反从数.故其弦为风从热发之弦.而非阴气生寒之弦者.与此适相发明也.故曰脉数弦者.当下其寒.紧而迟.大而紧亦然.大虽阳脉.不得为热.正以形其阴之实也.故曰阳中有阴.可下之.

附方外台乌头汤 治寒疝腹中绞痛.贼风入攻.五脏拘急.不得转侧.发作有时.令人阴缩.手足厥逆.(即大乌头煎)

外台柴胡桂枝 治心腹卒中痛者.

柴胡(四两) 黄芩 人参 芍药 桂枝(各一两半) 生姜(三两) 甘草(三两)半夏(二合半) 大枣(十二枚)

上九味.以水六升.煮取三升.温服一升.日三服.

此证由风邪乘侮脾胃者多.然风气通于肝.此方提肝木之气.驱邪外出.而补中消痰化热.宣通营卫次之.沈自南谓加减治胃脘痛如神.

外台走马汤 治中恶.心痛腹胀.大便不通.

巴豆(一枚去皮心熬) 杏仁(二枚)

上二味.以绵缠槌令碎.热汤二合.捻取白汁饮之.当下.老小量之.通治飞尸鬼击病.

沈自南云、中恶之证.俗谓绞肠乌痧.即臭秽恶毒之气.直从口鼻入于心胸.肠胃脏腑壅塞.正气不行.故心痛腹胀.大便不通.是为实证.似非六淫侵入.而有表里虚实清浊之分.故用巴豆极热大毒峻猛之剂.急攻其邪.佐杏仁以利肺与大肠之气.使邪从便出.一扫尽除.则病得愈.若缓须臾.正气不通.营卫阴阳机息则死.是取通则不痛之义也.

问曰.人病(则食自少.若以食少而误认为宿食.往往以楂曲枳朴消导之药.虚其中气.以致外邪乘虚入里者.不可胜计.然而果)有宿食.何以别之.师曰.(宿食脉似当于关部见其沉滑.而患之颇久.则不然.其谷气积而壅盛.则)寸口脉浮而大.(饮食不节.则阴受之.阴受之则血先伤.故)按之(不滑而)反涩.(且中气阻滞,而水谷之精.不能下逮.其)尺中亦微而涩.故(于微涩中)(其所以受伤者.由于)有宿食.(以)大承气汤主之. 脉数而滑者.(有余之象.为谷气之)实也.此(脉断其)有宿食.(所可疑者.上言微涩为宿食.兹何以又言数滑为宿食乎.而不知因宿食而受伤.则为微涩.若宿食之本脉.则为数滑.新旧虽殊.病源则一.)下之(则)愈.(宜大承气汤.久利而不欲食者.是脾伤不能食也.若)下利(之初.即)不欲食者.此有宿食.(所谓伤食则恶食是也.)当下之.宜大承气汤.

此三节.言宿食可下之证.

参各家说.脾胃者.所以化水谷而行津气.不可或止者也.谷止则化绝.气止则机息.化绝机息.人事不其顿乎.故必大承气速去其停谷.谷去则气行.气行则化续而生以全矣.若徒用平胃散及谷芽麦芽山楂神曲之类.消导克化.则宿食未得出路.而生气积日消磨.岂徒无益.而又害之.医者当知所返矣.

大承气汤方(见痉病)

(胃有三脘.宿食在上脘者.膈间痛而吐.此可吐而不可下也.在中脘者 心中痛而吐.或痛而不吐.此可吐而亦可下也.在下脘者.脐上痛而不吐.此不可吐而可下也.今)宿食在上脘.当吐之.宜瓜蒂散.

此言宿食可吐之证也.

瓜蒂散方

瓜蒂(一分熬黄) 赤小豆(三分煮)

上二味.杵为散.以香豉七合煮取汁.和散一钱匕.温服之.不吐者.少加之.以快吐为度而止.

(总之.治病以脉为凭.上言浮大反涩微滑数滑.皆于活泼泼中.以意会之.不可以言传之也.而于紧脉中定其宿食.此旨则微而尤微.)脉紧如转索无常者.宿食也.按脉紧为外感之定脉.而所异者.在无常二字.言忽而紧.忽而不紧也.脉紧头痛(如)风寒.腹中有宿食不化也.

按脉紧头痛风寒.言脉紧头痛.与风寒证无异.但风寒证有恶风恶寒强项脉浮等证兼见.而此则但觉头痛也. 此以紧脉论宿食.是诊脉之最元妙而难言也.尤注得旨.

尤在泾云、脉紧如转索无常者.紧中兼有滑象.不似风寒外感之紧.为紧而带弦也.故寒气所束者.紧而不移.食气所发者.乍紧乍滑.如以指转索之状.故曰无常.脉紧头痛风寒者.非既有宿食.而又感风寒也.谓宿食不化.郁滞之气.上为头痛.有如风寒之状.而实为食积类伤寒也.仲景恐人误以为外感而发其汗.故举以示人曰.腹中有宿食不化.意亦远矣.