小儿高热中医临床实践心得

中医药方网 www.piccc.com 发布时间:2013-02-25

  小儿高热,是儿科临床常见的一个症状。在小儿高热的治疗中,清热解毒,透邪化滞是祛除邪热的主要治法。可是在临床实践中发现,有些小儿发热运用常规的清热解毒透邪之法不仅无效,甚至反而加重,且还会出现自汗、肢冷、脉微等正虚阳微证候。如不仔细辨别,往往会造成误诊而致不良后果。

  《经》曰:阳胜则热,阴盛则寒,重寒则热,重热则寒。可见发热与热证,不是一个等同的概念,即发热不一定是热证,热证不一定都发热。此类患儿发热应属假热真寒之证,即本属寒证,外表反见热象。笔者在内江市卫生局和内江市中医学会整理编辑的《内江市名老中医经验集》中阅读到由内江市中医校李鹤老师撰写的“小儿高烧用热药的辨证一文”,受到启发,在临床上运用扶正回阳法治疗小儿阳虚发热,获得满意疗效。现将此法和笔者临床实践心得总结如下。

  主要临床表现

  小儿持续高烧2~3天以上,体温在38~39℃以上,稽留不退。汗多不止,躁扰不宁,神疲不食,口渴频饮,饮水不多,呼吸急促而浅表,舌尖红,舌体淡白。脉数疾无力。

  病机

  为小儿为稚阳之体,其质娇嫩,易虚易实。罹患外邪,略施汗下,用药偏凉,而致阳虚阴盛,表里俱虚,气不归元,阳浮于外而发热。高热日久,正气大衰,阳气伤残,正不胜邪,邪固因之稽留而不退。

  辨证要点

  1.年龄和体质:(1)本病患儿一般多为1~5岁者,因其为雅阳之体,易虚易实。(2)多见于素体脾胃虚弱伴消化不良者或有慢性腹泄史者;(3)多见于面白体虚胖,易于汗出,阳气素虚者。2.高热在3日以上,热势稽留不退,汗出不止,并屡用清热剂而发热不退,诸症加重者。3.出现面色苍白,汗多,舌质淡,小便清,大便溏,四肢冷,脉无力等正虚阳微证者。

  有上述病证,虽高烧40℃者,也可大胆使用回阳救逆之热性药。临床上只要抓住一二主症即可应用,因小儿阳虚端倪一露,变化最快,及早运用扶正回阳法,即可防止疾病发展,又可提高疗效,且对抢救危重病人有着起死回生之功。

  治法方药

  治当扶正回阳,方用四味回阳饮加味:人参、附片、炮姜、龙骨、牡蛎、炙甘草(参附二药用量在10克以上)。如有兼证,应在治本的基础上稍作加减随证治之。此证辨治不仅小儿如此,成人亦如此。如舌红绛无苔,脉细数者,是阴液大伤,加沙参、石斛、麦冬、五味子等药以养阴;便溏次多,肢冷,属脾肾两虚,加白术,益智仁,并加重炮姜用量以温补脾肾;气短息促,动则更甚,是肾不纳气,加用黑锡丹镇之。

  如果出现面色苍白,咳逆痰鸣,气喘大汗,四肢厥逆,脉微欲绝,呼吸浅促,等亡阳虚脱之危象时,患儿已处于生死存亡的严重关头,只宜大剂甘温回阳收纳,阳回则生,阳去则死,急宜在上方基础上加入山萸肉,以增强回阳固脱之功。或用山西灵石县李可老中医的破格救心汤救治。山萸肉味酸性温,大能收敛元气,振作精神,固涩滑脱,收涩之中,兼具条畅之性,故又通利九窍,疏通血脉,且敛正气而不敛邪气。张锡纯在《医学衷中参西录》中盛赞“萸肉救脱之功,较参术、芪更胜。盖萸肉之性,不独补肝也,凡人身阴阳气血将散者皆能敛之。故救脱之药,当以萸肉为第一”。李可老中医的破格救心汤,增强了仲景四逆汤类方回阳救逆的功效。即破格重用了附子、山萸肉后,使本方发生质变。笔者在临床上曾用此汤救治数例亡阳虚脱垂危病人,全数治愈,确有起死回生的神奇功效。

  病案举例

  案一(本案为李鹤医案)  杨某,男,6岁。患感冒后,高烧五日,稽留不退,前医用疏解感冒药未效,壮热不退,口渴,大汗出,呼吸迫促,咳嗽,心烦不安,舌红少津,脉数。次医诊为邪热壅肺,予麻杏石甘汤加桑白皮、黄芩清肃肺胃。服药后热不减,反壮热更盛诊见高热39.6℃,躁扰不安,口渴索饮,但不多;小便清白,神疲无力,肢不温,呼吸虽急促而息微。舌质淡,脉细微而数,此乃正虚阳微之真寒假热证,处以四味回阳饮加味治之:人参10克,附片15克,泡参15克,炙甘草5克,龙骨牡蛎各20克,薄荷5克。服1剂后热势逐减,脉象有力,烦躁大减。再进一剂而诸证愈。

  案二  熊某某,女,3岁。2010年8月23日初诊。因伤食后,反复发烧近一周,采用多种抗生素和化滞清热中药治疗未见好转。诊见高热39.2℃,脘腹胀喜按,纳差,大便溏,四肢不温,口不渴,舌质淡,苔中略黄腻润,脉虚数无力。此乃素体脾胃虚寒,又因伤食误治,而致虚阳外越之证。处以四味回阳饮加减治之:附片10克,灸甘草5克,干姜6克,白术10克,焦三仙各6克,金银花10克。服1剂即热退肢暖,诸证好转,后以四君子汤加味调理脾胃而愈。

  案三  邹某某,女,2岁,2009年2月11日初诊。因感冒后反复发烧、咳嗽10余天,屡服中西药物无效,发热38.5℃,咳嗽、喘促,自汗,肢冷,小便清长,口不渴,舌质淡苔润,脉浮数重按无力,遂入某市级医院住院治疗,诊为支气管肺炎、支气管哮喘,予以输液抗炎治疗。半日后,患儿咳嗽喘促加剧,精神更加萎糜,病家延余诊治,证见自汗出,四肢冷、面色青白,口唇灰暗,喉中痰鸣,呼吸浅促,脉微欲绝,此乃真元大虚,肾气上越,阴盛于内,阳亡于外之证,嘱其立即停止输液抗炎治疗,处以四味回阳饮加味治之:人参10克,附片15克,山萸肉15克,炙甘草6克,干姜8克,法半夏5克,石菖蒲5克,胆南星5克,生龙牡各20克。服上方1剂后,咳嗽喘促大减,解大便2次,吐出大量清稀白痰,发热亦退。2剂服完,汗敛肢暖,精神、食欲好转,咳喘消失,后以附子理中丸调治半月,患儿渐壮。

  体会

  真寒假热,是内有真寒而外见假热的证候。其产生机理是由于阴寒内胜,格阳于外,阴阳寒热格拒而成,又称“阴胜格阳”。临床上出现此类证候,都是病情严重的表现,必须治本,如果误作外感发热治疗,往往汗出虚脱,酿成脱绝危候。此等病证临床表现十分复杂,全凭医者仔细观察,透过现象看本质,抓住疾病的主要矛盾,不为假象所惑,然后对症下药,始能挽回危局。明代著名中医学家张景岳在《景岳全书·传忠录》中详细总结了真寒假热的病因临床表现,鉴别要点和治疗方法。他的经验对于我们理解扶正回阳在发热中的运用颇有裨益。

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