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糖尿病视网膜病变的治疗是临床重要关注点。文章提出的虚-瘀-痰病机演变符合本病现代病理发展过程，临床根据其不同发展阶段分别治以补虚、化瘀、消痰，方证对应，疗效可信，可资借鉴。
[摘要] 糖尿病视网膜病变是糖尿病常见并发症之一，致盲率高，严重影响患者生活质量。随着病程进展，患者眼底病变由轻度非增殖性病到中度非增殖性病变再到重度非增殖性病变，最后到增殖性病变，其中医病机也存在着虚-瘀-痰的演变过程。本病病变以脾、肾、肝为主，其中脾虚为本病发病之本，脾虚日久及肾，导致脾肾两虚，肝肾同源，肾虚致肝阴肝血不足，目失所养，导致视物模糊等一系列症状。致病因素以瘀血、痰浊为主，脏气虚推动无力则血瘀，血瘀气滞，气滞水停日久化为痰浊，后期则痰瘀互结。本病防治根据其不同发展阶段分别以补虚、化瘀、消痰为治则，辨证用药，临床效果良好，可以明显改善患者眼部症状以及全身症状。
糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy,DR)，是常见的糖尿病严重并发症之一，是世界四大致盲性疾病之一。长期慢性高糖血症是DR的发病基础，高血糖、高血脂、高血压三大疾病互相影响、互相关联导致DR的发生发展。DR的发病机制目前尚不十分清楚，一般认为和山梨醇醛糖还原酶途径、视网膜生长因子产生、非酶性糖基化作用、蛋白激酶c激活血管舒张性前列腺素产物、视网膜毛细血管血流改变以及毛细血管通透性增加有关。DR在中医学中没有确切的病名,属于“视瞻昏渺”、“暴盲”、“云雾移睛”等范畴。 DR“本虚标实”的基本病机已为广大学者所公认。我们在长期临床工作中发现，在DR的病情变化中存在着虚-瘀-痰的病机演变特点， 虚-瘀-痰的病机演变分别对应DR的不同分期，根据这一特点在DR不同期运用不同方药治疗可获得良好临床效果。
一 病因病机
1.虚
糖尿病视网膜病变是在糖尿病原发病基础上的一种并发症。《素问·奇病论 篇》云：“脾瘅……此人必数食甘美而多肥也……故其气上溢，转为消渴”。对于其发病机理提出 “肥贵人则膏粱之疾也”。长期过食肥甘，醇酒厚味致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥耗津发为消渴。指出消渴的发病基础是饮食不节伤脾导致脾虚，脾虚生热导致阴虚。《丹溪心法·消渴》篇说：“酒面不节……于是炎火上熏，脏腑生热……津液干焦，渴饮水浆而不能自禁。”也说明饮食不节耗伤脾胃，脾胃失于运化，生热伤津。消渴病的病机 以脏腑受损，阴虚内热为特点，阴虚则燥热内生，两者互为因果，燥热甚则阴愈虚，阴愈虚则燥热愈甚。 结合消渴的病机演变，消渴病变的脏腑着重在肺胃肾，而以脾为关键，三脏之间互相影响。脾为后天之本，主运化水谷，运化水液。饮食伤脾，脾气虚则运化水液无力则津液不能输布，燥热伤阴加之脾不运化津液，口渴更甚。肾主藏精，肾中所藏之精包括先天之精和后天之精。后天之精需脾运化输布的水谷精微之滋养，脾虚不能运化水谷精微则肾中后天之精匮乏肾失所养则虚。肾中所藏之先天之精，为受之于父母的元精，现代研究发现糖尿病与家族遗传有关，有糖尿病家族史的患者可以认为先天之精即有不足，先天禀赋不足或后天失养都可以导致肾虚，精属阴，精亏表现为阴虚为主，肾阴虚则火旺，虚火亦可上炎肺胃。临床症状主要表现为多饮，多食，多尿，消瘦。各脏腑阴虚燥热互相影响，日久可见诸多变证。肾阴虚，由于肝肾同源则可导致肝阴虚，肾阴亏损，肝血不足，肝肾精血不能上承于目，则可并发消渴目病。因此DR发病机制源于“虚”。其原发病由脾虚日久累及肝肾阴虚，肝肾精血不足，目失所养，出现视力下降、视物模糊、畏光等症状。DR的早期即轻度非增殖期病机主要是以“虚”为主。
2.瘀
瘀之本义指血积不行，中医学中“瘀”的含义有以下几方面。一是血行不畅为瘀。血当畅行，如果在各种致病因素的作用下，血液不能畅行脉络，即血流受阻，血行迟滞，即为瘀。此时之瘀指血液循行迟缓和不流畅的一种病理状态。二是离经之血即为瘀。体内溢出脉管之外的离经之血如果未能排出体外，即为瘀。血既离经，于机体无益而反有害，既是一种病理产物，也是一种致病因素。《血证论》说：“世谓血块为瘀，清血非瘀……然即是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。 DR发病过程中可出现微动脉瘤、点状出血、渗出、玻璃体出血、新生血管形成等病理改变，病变过程分为非增殖期、增殖前期、增殖期，非增殖期出现微血管瘤、硬性渗出等，增殖前期因为毛细血管壁大面积闭塞出现软性渗出、微血管异常等。增殖期主要的眼底改变为缺血性变化，长期缺血缺氧诱导新生血管形成。DR这一病理改变与中医学中瘀的特点相似，既有血瘀又有瘀血，且互为因果，病机演变由肝肾阴虚致血瘀，肝藏血，肝阴不足致血虚，血虚则气虚，气虚推动无力则血瘀，气不摄血则血溢脉外，在目则形成眼底出血、眼底血管病变等。结合DR的中、重度非增殖期的临床表现，DR这一阶段病机主要以“瘀”为主。
3.痰
痰饮是人体水液代谢障碍所形成的病理产物。而痰湿一旦形成又可阻滞气血运行，影响水液代谢。痰湿与消渴的发病密切相关。《景岳全书·杂证谟·痰饮》曰：“盖痰涎之化，本由水谷……惟其不能尽化……而痰证日多矣”。消渴目病由消渴病发展而来，脾胃既虚，痰浊内生，病机演变上由肝肾阴虚致血瘀进一步发展为痰瘀。《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水”。 《关幼波临床经验选》曰：“气虚则血涩而成痰”。都表明血瘀日久化痰是病机演变的一条规律。DR是在长期高糖血症基础上发生发展的，与高血脂、高血压密切关联。痰湿体质现代研究认为可能与以下方面有关：血中低密度脂蛋白、总胆固醇、三酰甘油升高，细胞免疫功能低下，体液免疫反应活跃，体内自由基代谢异常，血液黏滞性增高、微循环障碍等。有研究显示DR患者的总胆固醇及低密度脂蛋白显著高于无DR患者。长期高血糖引起机体蛋白质非酶糖化所形成的糖基化终产物(advancedglycation end products,AGES)大量堆积导致视网膜毛细血管周围细胞衰亡可能是DR发病原因之一。AGES通过产生氧化应激,引起核因子碱基对增加,诱导产生诱生型TNF-α引发一些列病理改变可能是DR血管病变发生机制之一。DR增殖期新生血管形成机制比较复杂，目前还没有定论,可能与AGES大量堆积引发内质网应激 (endoplasmic reticulum stress, ER stress)进而引起血管内皮生长因子（vascuar en-dothelial growth factor, VEGF）增加有关。VEGF是一种血管生成因子和血管渗透促进因子，它可以增加血管通透性、促进内皮细胞分裂、导致新生血管生成。 这一过程的中医病机可以看成是血瘀日久生痰，DR增生血管即是体内痰瘀互结形成的病理产物，病机特点表现为“痰瘀互结”为主。
二 防治思路
1.补虚
结合DR病机特点，DR的早期即轻度非增殖期病机主要是以“虚”为主。治疗以健脾为主，兼顾肝肾，脾气既健，运化水谷输布津液之功得以恢复，一方面可以缓解“消渴”之症状，另一方面可以资助肾中后天之精，肝肾之阴得以滋养则肾精肝血充足，目得所养。因此对于早期DR患者在补脾的基础上注意滋养肝肾之阴。常用药物有黄芪、麦冬、五味子、女贞子、茯苓等。现代研究表明这一类中药都有良好的降低血糖作用，麦冬水提物可以提高胰岛素敏感性，黄芪、五味子提取物降糖效果良好，表明养阴生津中药对DR的发病基础高糖血症有很好的治疗作用。我们在此期采用参苓白术散加六味地黄丸为主随证加减，参苓白术散健脾，六味地黄丸滋养肝肾之阴对应病机初期“虚”的特点，以补益DR之本虚。
2.化瘀
DR眼底出血、眼底血管病变与中医学瘀的病理特点相似，此时DR治疗根据病情特点，在前期健脾滋阴的基础上可以加用活血化瘀药物。常用药物有红花、丹皮、三七等。现代研究表明活血化瘀中药具有降血压、降血脂、抑制血小板聚集等作用，对DR增殖前期毛细血管壁闭塞及增殖前期眼底缺血缺氧都有改善作用。 DR中、重度非增殖期可采用经验方（西洋参、生地黄、淮山药、山萸肉、牡丹皮、枸杞子、女贞子、菟丝子、肉苁蓉、当归、益母草、鬼箭羽、三七)加减，其中西洋参、淮山药补气养阴，生地黄、枸杞子、女贞子、山萸肉滋阴养血明目，菟丝子、肉苁蓉补益肾阳，阴阳互根，阳生阴长，牡丹皮、当归、益母草、鬼箭羽、三七活血养血,全方共奏补益肝肾、活血明目之效。
3.消痰
DR患者体内糖基化终产物堆积、氧化应激增强、新生血管形成，其病机变化为“气虚则血涩而成痰”，最终归为“痰瘀”。常用药物有瓜蒌、半夏、昆布等。现代研究表明瓜蒌具有抗血小板聚集、增加细胞免疫等作用。半夏具有降血脂的作用。这些作用通过干预氧化应激、改善血液流变学等间接对DR增殖期新生血管形成有抑制作用。对于增殖期DR的治疗采用经验方（生黄芪、黄精、枸杞子、女贞子、菟丝子、三七粉、丹参、蒲黄、昆布、瓜蒌）随症加减。方中生黄芪、黄精气阴双补，枸杞子、女贞子、菟丝子阴阳双补，三七粉、丹参、蒲黄活血化瘀止血，昆布、瓜蒌消痰散结，全方共奏扶正活血、祛痰散结之效，临床观察效果满意。
三 小结
中药复方通过多靶点整体调节发挥降血糖、降血压、降血脂、改善血液流变学及免疫调节等作用，在DR早期预防及改善预后方面均有良好效果。辨病与辨证相结合是中医重要诊疗方法之一，目前有学者认为DR病机转化为阴虚内热致气阴两虚致阴阳两虚；也有学者认为DR病机转化为气阴两虚到肝肾亏虚到阴阳两虚。我们课题组通过临床经验总结及理论探索，发现随着DR病情进展病机演变存在着虚-瘀-痰的变化过程，在DR的临床分期中分别对应DR的轻度非增殖期，中、重度非增殖期，增殖期。DR的轻度非增殖期病机以“虚”为主，脾虚引起肝肾阴虚，治疗在补脾同时兼顾滋养肝肾之阴；DR中、重度非增殖期病机以“瘀”为主，阴虚进一步导致血瘀，治疗在补虚的同时辅以活血化瘀；增殖期病机特点以“痰”为特点，血瘀日久致痰瘀互结，治疗上扶正化瘀消痰并用。根据以上特点，我们课题组对DR在用西药治疗的基础上同时选用相应中医经验方，形成DR的病症结合诊疗体系，经临床验证，效果良好。通过早期干预治疗，可以延缓DR病情发展，改善预后，降低致盲率 。
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