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视网膜中央动脉阻塞 ( central retinal artery occlusion，CＲAO) 是眼科临床急症 ［1 ］ ，是一种致 盲性眼病，主要表现为视力骤减或视野缺损。因血 栓形成、动脉痉挛继而栓塞造成视网膜中央动脉供 血中断，引发视网膜组织大面积缺血 ［2 ］ ，进而缺 氧、变性、坏死，对视功能有毁灭性的损伤。灵长 类动物视网膜中央动脉缺血超过 97min 时，视功 能会发生不可逆的损伤 ［3 ］ 。从解剖学分析，视网 膜中央动脉作为颈内动脉的一个分支，属于终末动 脉，彼此之间无吻合支，它与脑部的其他动脉一 样，阻塞后恢复的可能性很小 ［4 ］ 。CＲAO 发生 6h 内的患者治疗效果最佳 ［5 ］ ，一般认为发病时间 48h 内处理属较为及时，反之视力愈后较差 ［6 ］ 。超过 3 天的 CＲAO 已属陈旧性病变，目前对于其治疗方 法以及治疗是否有意义仍存有争议 ［7 ］ 。中医学将 CＲAO 归为 “暴盲”范畴，我们采用剔络化瘀法治 疗视网膜中央动脉阻塞 1 例，现报告如下。 1 病历介绍 患者，男，52 岁，2014 年 10 月 21 日初诊。 主诉: 右眼骤然视物不清 20 天。现病史: 患者 20 天前因疲劳驾驶后突然出现右眼视物不清，未引起 重视，3 天后就诊于当地医院，诊断为 “视网膜中 央动脉阻塞” ，因已超过临床抢救黄金时间，予球 后注射山莨菪碱及吸氧无效。刻诊: 患者无眼痛、 眼胀，视物模糊几近失明，纳可，眠安，二便调， 舌黯，苔薄，脉弦。右眼仅有光感; 右眼眼压 ( NCT) : 13. 9mmHg，右眼角膜清，角膜后沉着阴 性，瞳孔圆，直径约 3mm，对光反射存在，晶体 皮质不均匀浑浊，玻璃体轻度混浊，散瞳后右眼底 黄斑区可见樱桃红斑，后极部视网膜灰白。视野检 查: 右眼视野大片缺损。眼底荧光血管造影示: 动 脉期 18. 5″，静脉期 22. 5″，静脉晚期大于 40. 5″。 右眼早期视盘小血管扩张，视网膜动静脉充盈迟 缓，颞下分支静脉轻度渗漏。 西医诊断: 右眼视网膜中央动脉阻塞。中医诊 断: 右眼暴盲，脉络瘀阻证。治以剔络化瘀为法， 兼滋阴明目。处方: 当归 12g，当归尾 12g，川芎 10g，黄芪 30g，炙黄芪 30g，党参 30g，红景天 20g，枸杞子15g，山萸肉15g，桃仁10g，土鳖虫 10g，水蛭 5g，地龙 10g，姜黄 12g，桑椹 15g， 黄精 15g，制何首乌 15g。10 剂，每日 1 剂，水煎 服。忌烟、酒、辛辣刺激及油腻食物，嘱每日午、 晚餐后步行 30min。 2014 年 10 月 31 日二诊: 患者右眼视力 0. 02， 纳可，眠安，二便调，舌黯，苔薄，脉弦。处方: 当归 12g，当归尾 12g，川芎 10g，黄芪 30g，炙 黄芪 30g，党参 30g，红景天 20g，枸杞子 15g， 山萸肉 15g，桃仁 10g，土鳖虫 10g，水蛭 5g，地龙 10g，姜黄 12g，桑椹 15g，黄精 15g，制何首 乌15g，覆盆子15g，蜈蚣3 条，僵蚕10g。10 剂， 每日 1 剂，水煎服。 2014 年 11 月 11 日三诊: 患者右眼视力 0. 08， 自诉视物模糊感改善，无其他不适，纳可，眠安， 二便调，舌黯，苔薄，脉弦。处方: 当归 12g，当 归尾 12g，川芎 10g，黄芪 30g，炙黄芪 30g，党 参 30g，红景天 20g，枸杞子 15g，山萸肉 15g， 桃仁 10g，土鳖虫 10g，水蛭 5g，地龙 10g，姜黄 12g，桑椹15g，黄精15g，制何首乌15g，覆盆子 15g，蜈蚣3g，僵蚕10g，全蝎5g。10 剂，每日1 剂，水煎服。 2014 年 11 月 21 日四诊: 患者右眼视力 0. 25， 诉视物渐清，可独自外出，未诉其他不适，舌黯， 苔薄，脉弦。处方: 当归 12g，当归尾 12g，川芎 10g，黄芪 30g，炙黄芪 30g，党参 30g，红景天 20g，枸杞子15g，山萸肉15g，桃仁10g，土鳖虫 10g，水蛭 5g，地龙 10g，桑椹 15g，黄精 15g， 制何首乌 15g，覆盆子 15g，蜈蚣 3 条，僵蚕 10g， 全蝎 5g。10 剂，每日 1 剂，水煎服。 2014 年 12 月 1 日五诊: 患者右眼视力 0. 4， 诉视物明显改善，偶有轻微口干舌干症状，余同 前。处方: 当归 12g，当归尾 12g，川芎 10g，黄 芪 30g，炙黄芪 30g，党参 30g，红景天 20g，枸 杞子 15g，山萸肉 15g，桃仁 10g，土鳖虫 10g， 水蛭 5g，地龙 10g，桑椹 15g，黄精 15g，制何首 乌15g，覆盆子 15g，蜈蚣 3 条，僵蚕 10g，全蝎 5g，熟地黄 10g，北柴胡 10g。10 剂，每日 1 剂， 水煎服。嘱其多饮水。 2014 年 12 月 11 日六诊: 患者右眼视力 0. 8， 诉视力恢复满意，视物清楚，能够正常工作，未诉 口干不适等症状，纳眠可，二便调，舌黯，苔薄， 脉弦。查: 视野缺损改善。处方: 当归 12g，当归 尾 12g，川芎 10g，黄芪 30g，炙黄芪 30g，党参 30g，红景天20g，枸杞子15g，山萸肉15g，桃仁 10g，土鳖虫 10g，水蛭 5g，地龙 10g，桑椹 15g， 黄精 15g，制何首乌 15g，覆盆子 15g，蜈蚣 3 条， 全蝎 5g，熟地黄 10g，北柴胡 10g。服 10 剂后患 者视功能已趋正常，右眼视力 0. 8，视物清楚，嘱 其勿劳累，清淡饮食调理善后。随访至 2017 年 11 月未复发，情况稳定。 2 讨论 《审视瑶函》中提到 : “夫目之有血，为养目 之源，充和则有生发长养之功，而目不病” 。 《黄 帝内经》记载 : “肝藏血 ”“肝受血而能视” 。由此 可见，目得血濡润方可视明万物，血的运转功能调 畅是目视物功能正常的基础。若血的功能异常，则 视觉功能随之异常，引发各种目系疾病。CＲAO 虽 是急病，却非一日而成，究其病因当以瘀血为先。 中医认为血行不畅而留滞于经络之内是为瘀血。瘀 血的成因很多，可为肝郁，可为气滞，可为寒凝， 可为热结。诸因扰动气血而致血瘀，瘀阻日久成顽 疾，久病则易气血亏虚，肝肾不足，真阴损耗。叶 天士提出 “久病入络” ，如此时恰逢肝风上扰孔 窍，或寒凝玄府，或情志致病，气血逆乱，壅塞脉 络，则使脉络血行不畅，甚则瘀血堵塞血络而精气 无法上达，脉络瘀阻最终出现视力骤降的 “暴盲” 症状。 当前 CＲAO 的中医治疗多以活血化瘀为主， 但对陈旧性 CＲAO 临床疗效不甚理想。瘀血凝结 于脉络日久，邪结幽深，单以草木类药物活血化 瘀，力恐不达血络深处，因此可另辟蹊径。剔络化 瘀法是根据唐由之教授眼底病气血辨证理论 ［8 ］ 总 结形成，据此拟定归元剔络化瘀方，主要由当归、 土鳖虫、黄芪、桃仁、川芎等组成。方中当归补血 活血，濡养血络，渐使血行不涩; 土鳖虫攻逐走 窜，直达病所，剔络逐瘀，消痞块、行癥瘕、祛瘀 滞。上二药共为君药，使宿瘀得化，血行渐利。桃 仁活血祛瘀，与土鳖虫相配使搜剔之力更强; 川芎 为血中之气药，行气活血，引诸药上达头目; 桃仁 与川芎相须，活血祛瘀之力更强; 黄芪益气养血， 气行则血行，同时可保搜剔而不伤正。全方组方严 谨，活血兼祛瘀，行气而不伤正。 本案患者问诊得知其发病前有长期疲劳驾驶 史，并在发病初期耽误了宝贵的治疗时机而造成不 可逆的损伤。此时患者气血不调，瘀血血栓已成， 更兼气虚推动乏力，久视伤目，眼部脉络阴血亏 虚，血栓行至眼部，玄府脉络细微，则血栓阻塞此 处，精气输布不畅致视力骤降、视野缺损。考虑患 者为中老年男性，久病伤阴，初诊时先以剔络化 瘀、滋阴益气之法化血栓、行气血，在归元剔络化 瘀方基础上加桑椹、黄精、枸杞子等滋阴明目，同 时据实际情况酌情加入水蛭增强搜剔之力。二诊时 因患者视力得以改善可知剔络化瘀法有效，且身体 足以耐受虫类药物走窜之力，在初诊基础上加僵 蚕、蜈蚣，增加剔络化瘀之力。三诊时患者视力较 前改善明显，虽服药多日，但舌脉体征亦无明显变化，然瘀血日久顽固，故酌加全蝎，取其通络散结 之功，增强全方搜剔之力。四诊时患者视力继续提 高，瘀血渐消，目络渐通，不必使用过多行气破瘀 之品，故去姜黄。五诊时患者服药已久，虽神光渐 得发越，但出现阴虚体燥之症，应注意驱邪而不伤 正，故加熟地黄、北柴胡顾护肝肾、滋阴清热。六 诊时患者瘀血已渐消解、行出目络，为防阴虚太过 可去僵蚕，巩固后效。 总之，针对 CＲAO 患者的治疗应密切随访， 根据患者具体症状、体征结合辅助检查，进行专 业、合理而有效的辨证论治，充分发挥中医药优势。 来源：中医杂志 作者：李雪菲 冯俊 |
