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广西名中医、广西中医药专家学术经验继承工作指导老师王三虎教授，在长期的肿瘤临床实践中，既强调辨病论治，专病专方，又善于古方今用，权衡中西医之长，衷中参西，对胃癌的病因病机及辨证分型有独到见解。笔者有幸从师，简介如下。 寒热胶结 盘踞胃脘 胃癌属中医学“胃反”、“胃翻”范畴，病因病机繁复，真假难辨。王三虎认为，胃癌多因饮食不节，或暴饮暴食，或饥饱无常，日久胃气受伤，由轻到重，逐步演变而成。尤其是嗜食辛辣刺激之物的同时又恣饮冰镇啤酒或冷饮，造成寒热错杂于胃，导致胃脘胀痛频发。当然也有胃之寒热，治不得法，寒邪未已，热邪又见，或热邪未已，寒邪又增而形成寒热错杂于胃者。再逢重大事件，精神压力大，或所欲不遂，郁怒难伸，气机不畅，胃失和降，则形成寒热胶结，夹瘀夹痰，难分难解，结聚成块，盘踞胃脘而成。 所以寒热胶结，胃失和降就是胃癌的主要病机，甚至贯穿始终，难分难解。纵观胃癌的病程，多数是由寒热胶结于胃，日久不解导致脾之阴阳两虚，再到肾之阴阳俱虚。同时，也有脾胃虚弱或湿滞脾胃、胃阴亏虚等少见证型，或持续存在，或与寒热胶结相互兼夹者。终致五脏俱损，消耗殆尽的发展过程。 证型之常 寒热错杂，胃失和降 古代医家对胃肠积聚的认识各有偏颇，强调热的，如《医学统旨》：“酒面炙煿，黏滑难化之物，滞于中宫，损伤肠胃，渐成痞满吞酸，甚则为噎膈反胃。”强调寒的，如《卫生宝鉴》：“凡人脾胃虚弱，或饮食过常或生冷过度，不能克化，致成积聚结块。”各家争鸣，自成体系。 现代医家大多根据寒热虚实将胃癌分为气阴两虚、痰郁气滞、瘀毒内阻、脾肾阳虚等四型。但王三虎认为，上述古今分型，相对独立，缺少内在联系，并不符合临床实际。这与医家自身局限性有关。随着社会的进步，医学技术的发展，人们的医疗保健需求逐步提高，专业医生的出现，才有可能对胃癌的整个病程有较为全面的理解。 这既是在前人基础上的纠偏和综合，也是学术发展的必然。寒热胶结在临床上往往并不是对等存在的，有时以热为主，有时以寒为主，特别要注意寒象掩盖了热象，热象掩盖了寒象的情况，这样才不至于见寒治寒，见热治热。 胃为阳腑，脾为阴腑，胃主受纳，脾主运化，胃气主降，脾主升清，胃喜润恶燥，脾喜燥恶湿，脾与胃，一升一降，一运一纳，一燥一润，相互配合，共同完成对饮食的消化、吸收、分布与排泄，基于胃的生理特点和腐熟水谷的特性，结合数十年的临床观察，王三虎认为胃癌临床多见脾胃同病，寒热胶结。 实际上，早在《灵枢·五变》中已对寒热之邪造成胃肠积聚有所论述：“胃肠之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”古人的这些认识，正在某种意义上印证了他的“寒热胶结致癌论”，说明了胃癌最主要的病机是“寒热胶结”。 通过临床观察，王三虎认为胃癌发展过程中表现出寒热胶结者占十之七八，在其近几年诊治的胃癌患者当中，有30余人均以“寒热胶结”为基本病机。笔者现举一位不适宜手术，纯粹用中药治疗的案例。 廖某，女，78岁，2012年4月9日初诊。2012年3月曾于外院病理诊断示：胃角低分化腺癌。因年事已高，求诊中医。 刻诊：面黄肌瘦，脚软乏力，喜热食，寐差，大便2~3天一行，爪甲无华，舌红苔薄，脉缓。中医诊断：胃反，辨证属寒热胶结，胃失和降，方用半夏泻心汤加味。 方药：半夏15克，黄连8克，黄芩12克，生姜12克，红参12克，代赭石12克，旋覆花12克，枳实15克，乌贼骨15克，浙贝母15克，冬凌草30克，炙甘草6克，大枣20克。3剂，水煎服。安替可胶囊，24粒，每日3次，每次2粒。 2013年7月17日第18诊：该患者一年多来以半夏泻心汤加减，初诊症状大部分渐次好转，貌如常人，仍继续守方。 按：王三虎认为寒热胶结往往是在寒热错杂、寒热并见的基础上，与有形之邪相合，日积月累而成积化毒致癌。该患者喜热食、舌红，症状相反，正是寒热胶结辨证的着眼点，以半夏泻心汤为基本方加减。 方中半夏、黄连、黄芩、生姜辛开苦降，红参扶助正气，提高免疫力，据现代文献研究，具有良好的杀灭癌细胞的功效，再加枳实破气消积，化痰散结，也有一定缓泻功能，吃后大便通利，以解患者“大便2~3日一行”之苦。代赭石降逆以增苦降之功，甘草调和诸药，大枣调理脾胃。值得一提的是，旋覆花、冬凌草、乌贼骨、浙贝母均为他治疗癌症的经验用药。 《神农本草经》谓旋覆花“去五脏间寒热”，从某种意义上看，旋覆花化顽痰，得力于其辛开走散，能升能降的行气作用，因而能除寒热，正符合“寒热胶结致癌论”的观点。 冬凌草属辨病用药，因其富含的冬凌草甲素和乙素对多种肿瘤有较强的抑制作用，特别是对消化系统肿瘤作用更明显，是不可多得的天然抗肿瘤、增强免疫力的神奇“仙草”，具有较高的药用价值。 而乌贼骨和浙贝母这一软坚化痰的对药，也是作为胃癌的辨病用药，既有文献依据，又有临床支持。纵观全方，辛开苦降，开结散痞，扶正驱邪，精而不杂，相得益彰，故药效平稳，收效良好。 证型之变 脾胃虚弱，痰浊内阻 王三虎认为临床上往往常中有变，变中有常，具体问题具体分析，并不能拘泥固执。治疗胃癌不可能一成不变，以一方而走天下。寒热胶结虽是常见，但胃癌术后症状复杂多变，脾胃虚弱、湿滞脾胃等原因导致胃失和降而致病也可见，此型约占胃癌的十分之一强。 柯某，女，41岁，胃癌术后半年于2009年12月22日初诊。自述化疗5次，难以承受其副反应而求诊中医。 刻诊：面色微黄，少气乏力，偶胃脘隐痛，眠少，食少，大便干，舌红苔白厚，脉弦滑。中医诊断：胃反，辨证属脾胃虚弱，痰浊内阻，方用六君子汤。 组方：红参10克，白术10克，茯苓10克，炙甘草6克，半夏12克，陈皮10克。4剂，水煎服。安替可胶囊，24粒，每日3次，每次2粒。 2010年1月9日第3诊：病情平稳，舌红，苔仍白厚，脉弦滑。在原方基础上加何首乌30克，冬凌草30克，乌贼骨15克，浙贝母12克，土贝母15克。15剂，水煎服。平消片1瓶，每日3次，每次6片。 2011年2月20日第43诊：1年来坚持用药，生活如常人，两次复查胃镜、B超及肿瘤标志物，均未见复发转移。近来偶然出现头晕耳鸣，头中空痛，不耐烦劳，白细胞2.0×109/L，舌淡红，脉数。辨证：肝肾亏虚，元气亏损，方用二至丸加味。 组方：旱莲草12克，骨碎补30克，磁石20克，天麻12克，白芍12克，菊花10克，枸杞子12克，红参12克，蔓荆子12克，葛根20克。贞芪扶正胶囊60粒，每日3次，每次4粒。 2011年4月10日第49诊：上症逐渐消退，白细胞恢复正常。近日咽痛，咳嗽，无痰，口干，食欲减退，舌红，苔少，脉数。症属肺胃阴虚，方用麦门冬汤加味。 组方：麦冬12克，党参12克，半夏15克，川贝母10克，牛蒡子12克，玄参12克，桔梗10克,甘草10克，乌贼骨12克，浙贝母12克。5剂，水煎服。 按：初诊的六君子汤是辨其为脾胃虚弱、痰浊内阻而用方，第3诊加胃癌辨病用药冬凌草、乌贼骨、浙贝母、土贝母，合用安替可胶囊、平消片则是病证结合。到第43诊之时，已是“久病必及于肾”，肝肾亏虚，元气受损，王三虎肝肾并补，方更二至丸加味，以治疗阴虚之热，以骨碎补、磁石专通耳窍，配合贞芪扶正胶囊以减少汤药用量，以达“长治久安”之效。最后患者胃部症状基本消退，出现以肺胃阴虚为主的症状，予患者经方麦门冬汤加味，就体现了他“燥湿相混治癌论”的思想。 湿阻中焦，气机不畅 王三虎在临床也遇到湿阻中焦，气机不畅证，经年不变，用药有效。此型约占胃癌的十分之一弱。 韦某，男，胃癌术后9个月于2007年10月31日初诊。行化疗6次，为减轻化疗副作用、防止复发转移而求诊于中医。 刻诊：脐周隐痛，胃脘隐痛，食可，大便可，小便正常，舌苔白厚，脉滑。肝功不正常（不详）。中医诊断：胃反，辨证湿阻中焦，气机不畅，方用平胃散。 组方：苍术12克，厚朴12克，陈皮10克，茯苓12克，半夏15克，红参10克，枳实12克，竹茹12克，桂枝12克，元胡20克，砂仁6克，炙甘草6克。7剂，水煎服。该方药性平和，患者坚持就诊服药，病情好转稳定，中间偶有病情反复，仍以平胃散为主方加减，并间或佐以安替可胶囊、平消片或复方斑蝥胶囊。 2013年6月10日复诊：脐周及胃脘隐痛基本消失，舌淡红苔薄黄，脉滑。辨证湿减而偏热，效取清热利湿和胃，更方黄连解毒汤加减。 组方：炒栀子12克，石见穿30克，黄连5克，黄芩12克，干姜3克，党参12克，冬凌草30克，蒲公英30克，连翘15克，神曲12克。7剂，水煎服。 按：王三虎认为胃癌术后症状复杂多变，应该是辨病前提下的辨证论治，做到常中有变，变中有常；不离于癌，不拘泥于癌；不离于胃，不拘泥于胃。本案根据其初诊症状，辨证湿阻中焦，气机不畅，故用平胃散化湿和胃，调畅气机，此为他一向推崇的“在辨病的前提下辨证”观点。 患者初诊用药见效，效不更方，一直坚持用药，后湿减而偏热，他又以栀子、黄连、黄芩、蒲公英、连翘等药清热利湿，神曲和胃；冬凌草、石见穿是辨病用药，为其治疗胃癌的经验用药，清热解毒抗癌，功不可没。就诊5年多，虽无贵重离奇之药，但因立足于患者的主诉，既解决了患者的主观不适，客观上又起到了调阴阳气血，和五脏六腑，从而防治转移复发的作用。 王三虎主张，虽然辨证论治是中医学的特点之一，但中医也讲究辨病论治，准确地辨病，包括寻找病因、抓住病机、明确诊断、了解病情的轻重程度、探索针对性的方药、掌握疾病的病程转归及预后，才能掌握主动权，整体把握疾病发展的规律。正是对这一观点的坚信，才能在处理胃癌的常证与变证乃至其他病症时游刃有余，方平药微而效宏。这也是值得我们学习并且借鉴的最重要的东西吧。 |
